Piše: prim. Janez Remškar in ostali
Izhodišča dolgoročnega načrtovanja sprememb v zdravstvu.
Načrtovanje sprememb je v današnjem hitro se spreminjajočem svetu eno najpomembnejših poslovnih področij. To velja tudi za »slovenski zdravstveni sistem« in njegove upravljavce, vodje in menedžerje na vseh ravneh. Če so v organizaciji naloge načrtovanja sprememb pravilno zastavljene in izvedene, bodo dale pričakovane rezultate. Dobro načrtovanje pomeni najprej sistematično razmišljanje, jasne in merljive cilje, sistemsko koordinacija ukrepov, ki izboljšujejo učinkovitost delovanja organizacij, omogočajo boljšo vključenost ter večje zadovoljstvo zaposlenih. Menimo, da je to eden izmed osrednjih, toda žal spregledanih področij v veliki meri zgrešenega reformiranja slovenskega zdravstva.
» V 21. stoletju bodo vodilne tiste države, ki bodo prve prenesle metode zagotavljanja učinkovitosti v javni sektor.« Peter Ferdinand Drucker, avstrijski Američan, utemeljitelj sodobnega upravljanja.
Izhodišča dolgoročnih sprememb slovenskega zdravstvenega sistema temeljijo na preprosti podmeni. Če želimo rešiti akutno krizo slovenskega zdravstva, potrebujemo sistemske spremembe in dobro usklajen dolgoročni načrt in skrbno vodenje in menedžiranje sprememb. Sedanje razmere ne moremo popraviti s parcialnimi politikami in ad hoc ukrepi. Dolgoročen načrt sprememb je potreben pogoj za preobrazbo zdravstvenega sistema. Spodbuditi želimo drugačen pristop k sedanji »zdravstveni reformi«, ki postavlja v ospredje organizacijo, upravljanja in vodenje zdravstvenega sistema in zdravstvenih organizacij, način poslovanja in financiranja zdravstvenih storitev.
Osrednji sistemski problem. Zdravstveni sistem se od ustanovitve nove slovenske države ni ustrezno posodabljal, ne na organizacijski in ne na procesni ravni. Gospodarstvo se je z vstopom države v EU prilagodilo zahtevam odjemalcev in pravilom mednarodnih trgov. Podjetja uporabljajo sodobna orodja upravljanja in vodenja, obvladajo programe za povečanje kakovosti in učinkovitosti (principi vitkosti). Zdravstveni sistem pa se bistveno ni spremenil. V veliki meri je ohranil kulturo samoupravne organiziranosti in upravljanja, ostal je osredotočen na izvajalce in dobavitelje. Stalnica sprememb so le zahteve po več finančnih sredstvih in več kadra brez posebnih programov in zahtev glede izboljšav. Sistem temelji na zastareli normativni zakonodaji zavodov, neprofesionalnem kadriranju v njihova vodstva in svete, starih standardih ter normativih. Zdravstveni sistem ima množico nepovezanih informacijskih rešitev, obračunski sistem financiranja je zastarel, ni jasnega merjenja rezultatov in zato tudi ni ustreznega nagrajevanja. Zdravstvena mreža je neprilagojena sodobnih zahteva kakovosti, dostopnosti in povezljivosti. Skratka, slovenski zdravstveni sistem je zaostal za možnostmi in potrebami sodobnih poslovnih sistemov.
Izhodiščne strateške usmeritve. Prvi korak strateškega pristopa zadeva namen, poslanstvo, vizijo in skupne vrednote. Navidezno preprost in znan strateški okvir skriva bistvene elemente odločanja, kjer dejansko soočamo potrebe z razpoložljivimi viri. Vzemimo recimo določitev »Vizija sistema« na temelju poslanstva. »Zavzemamo se za kakovostne, varne in učinkovite zdravstvene storitve usposobljenega in motiviranega osebja v stimulativnem delovnem okolju na osnovi medsebojnega zaupanja in spoštovanja.« Toda za uresničenje tega potrebujemo potrebne informacije o zdravstveni obravnavi in poslovanju, brez tega ni optimalizacije njihovih procesov. Zdravstvene organizacijske enote b morali upravljati skladno s sodobnimi menedžerskimi pristopi upravljanja. Vsak posameznik in družina si lahko poleg osnovnega obveznega zavarovanja zagotovi še dodatna glede na svoje potrebe in zmožnosti. Financiranje iz različnih virov je stabilno in pregledno, uravnoteženo glede na solidarnostno pokrivanje stroškov zdravljenja in razvojne zmožnosti države…. Vizija je torej zgolj celota ciljev, ki odpirajo možnosti za njihovo konkretno uresničevanje. In takšno vlogo motivacije za vodenje sprememb imajo tudi druge temeljne strateške usmeritve.
Ključni dejavniki uspešnosti strateških sprememb. Naslednji korak strateškega načrtovanja je običajno preslikava dolgoročnih usmeritev v dosegljive cilje posameznih organizacijskih enot. Navedimo nekaj ključnih dejavnikov, ki določajo uspešnost akcijskih načrtov zdravstvenih organizacij.
Potrebna je sprememba zakonodaje, ki omogoča ločitev regulativne, upravljavske in nadzorne vloge pri delovanju javnih zavodov. V tej razmejitvi tiči osrednji problem slovenskega zdravstvenega sistema. Ministrstvo za zdravje postane regulator sistema, upravljanje organizacij prevzamejo profesionalno usposobljeni sveti po principih subsidiarnosti. Definiranje standardov, podeljevanje akreditacij in nadzor kakovosti ter varnosti prevzame neodvisen strokoven organ, kot je to običajna praksa delitve dela, odgovornosti in ravnotežja moči.
Profesionalizacija vodenja in nadzora. Vodenje zdravstvenih zavodov zahteva sposobnega in usposobljenega generalnega direktorja s poslovnimi referencami in ustreznimi poslovnimi izkušnjami. Nujna je njegova popolno osredotočenost na vodstvene naloge. Nadzorni sveti zavodov morajo doseči podobne standarde kot v gospodarstvu, njihovo strukturo, posebno v največjih, morajo dopolniti odbori za ključna poslovna področja.
Uvedba sodobnega, v mrežo povezanega poslovnega informacijskega sistema. Zdravstveni sistem potrebuje skupno bazo podatkov za optimiziranje delovnih in poslovnih procesov, kadrovskih izzivov, učinkovitosti in kakovosti, tudi varnosti storitev. Šele informacijska mreža na ravni države, občin in zdravstvenih organizacij omogoča ustrezno poročanje in nadzor sistema. Ponuja temelje za optimalizacijo zdravstvene mreže, pa tudi možnost za meritorno nagrajevanje, ki se zdi mnogim najbolj sporno.
Združitev zdravstvenih organizacij in skupnih služb. Slovenski zdravstveni sistem je razvejan toda preveč razpršen. Organizacijska, poslovna in kadrovska razdrobljenost ne omogoča profesionalnega dela, dobrega upravljanja in učinkovitega vodenja. Določene oblike združevanja, povezovanja in centralizacije poslovnih funkcij, zlasti skupnih služb z ustreznimi menedžerskimi kompetencami, omogoča optimalizacijo zdravstvenega sistema (bližnja primera dobre prakse sta Združenje bolnišnic Avstrijske Koroške in Združenje bolnišnic avstrijske Štajerske).
Zdravstvo kot licencirana dejavnost javnega pomena. Vsak zdravnik lahko opravlja zdravstvene storitve s pridobljeno zdravstveno licenco. Ministrstvo za zdravje poskrbi za reguliranje poklicne dejavnosti in trga zdravstvenih storitev, Zdravniška zbornica pa je skrbnik licenc. Te zagotavljajo odgovornost zdravnikov za kakovost storitev in zagotavljanje neprekinjene zdravstvene oskrbe.
Preoblikovanje zdravstvene blagajne v zdravstveno zavarovalnico. Sedanja državna zavarovalnica se iz redistribucijske zdravstvene blagajne spreminja v sodobno zavarovalniško institucijo, primerljivo z dobrimi praksami držav EU. Obvezno javno zavarovanje ima z jasno košarico storitev in temelji na solidarnostnem pokrivanje tveganj zavarovancev. Dodatno zavarovanje kot drugi steber ustreza različnim potrebam zavarovancev. Tretji steber predstavlja zasebno zavarovanje, ki je nujno za plačevanje zasebnih zdravstvenih storitev. V javni in zasebni zavarovalni sistem moramo po podrobnih tristebrnih principih vključiti tudi zavarovanje za dolgotrajno nego in oskrbo.
Sistem nagrajevanja. Primerno nagrajevanje, pomanjkanje zdravstvenega osebja, zdravnikov, sester in drugih je dolgoročni strukturni problem zdravstva. Plačni sistem v zdravstvu je eden najbolj spornih področij sistema plač v javnem sektorju, ki je torišče politizacije in tudi blokiranja možnih razvojnih sprememb. Rešitev je, da zaposlene v zdravstvu obravnavamo v posebnem plačnem stebru, zunaj sistema plač v javnem sektorju. Zdravstvene organizacije imajo različne vire financiranja zdravstvenega zavarovanja, njihovi menedžerji sami odločajo glede števila zaposlenih in višine plač glede na uspešnost poslovanja in učinkovitost dela. Izvajalci storitev imajo pogodbo z zavarovalnicami in so plačani za opravljene storitve.
Potrebujemo nove zdravstvene kapacitete, zlasti oba klinična centra. Program posodobitve in novih gradenj zdravstvenih domov, regionalnih bolnišnic in tudi obeh kliničnih centrov je nujen gradnik zdravstvenega sistema. Oba nova klinična centra z izobraževalnimi kampusi bi morali graditi na bolj dostopnih (avto)cestnih mestnih lokacijah, popravljanje in dograjevanje starih stavb je neučinkovito. Moderni pogoji dela so pomembni za napredek medicinskih storitev in boljše pogoje dela zdravstvenega osebja.
Potrebe starajočega prebivalstva, ustrezne zdravstvene storitve in potrebni viri. Vsak dolgoročni načrt se mora osredotočiti na uporabnika. Demografska struktura prebivalstva in segmentacija uporabnikov zdravstvenih storitev so izhodišče, od koder izhajajo njihove sedanje in prihodnje potrebe zdravstvenih storitev, pa tudi potrebni človeški in materialni viri za njihovo izvajanje. Upoštevati je potrebno tudi priporočila WHO o minimalnem obsegu zdravstvenih storitev za varno obravnavo pacientov. Potrebujemo preusmeritev iz načrtovanja na osnovi kapacitet (ponudbe zdravstvenih storitev) v načrtovanje na osnovi potreb plačnikov (povpraševanja).
Koristi poznavanje rešitev in izkušenj drugih. Modro je pri načrtovanju sprememb v zdravstvu pogledati izkušnje drugih, tako uspešnih dobrih praks in tudi vzroke neuspešnih, zato predlagamo podrobnejšo preučitev naslednjih primerov.
Informacijska rešitev Univerze v Ljubljani (UL). UL sodi med 10 največjih organizacij v državi in danes deluje na temelju enotnega poslovno informacijskega sistema. Njegova implementacija je trajala štiri leta (2020-2024). Sistem omogoča preko centralne baze podatkov optimizacijo obstoječih virov, poenostavljeno finančno poslovanje in poročanje. UL bo lahko tako učinkoviteje obvladovala poslovne procese in razvojne spremembe tudi na ravni članic.
Avstrijski zdravstveni zavarovalni sistem. Gre za dvostopenjski sistem zdravstvenega varstva, v katerem so skoraj vsi posamezniki deležni javno financirane oskrbe, lahko pa sklenejo tudi dodatno zasebno zdravstveno zavarovanje. Zdravstvena oskrba vključuje zasebne zavarovalne načrte, ki so prilagojeni potrebam in zmožnostim zavarovancev.
Upravljanje Akademske bolnišnice AKH na Dunaju. Dunajski klinični center upravlja specializirano podjetje za to dejavnost, ki je za svoje delovanje prejelo najvišje priznanje za odličnost v EU. Ugotovili so, da sami nimajo dovolj profesionalnega znanja za obvladovanje tako velikega kompleksa. Rezultat je optimalizacija procesov, povečanje produktivnosti in nižji stroški delovanja bolnišnice.
Regijsko združevanje avstrijskih bolnišnic Koroške in Štajerske. Leta 1993 so se štiri koroške bolnišnice izločile iz državne uprave in se združile v skupnega izvajalca zdravstvenih storitev. To je prineslo znižanje stroškov ter povečanje kakovosti in varnosti obravnave pacientov. Zaposleni so državni uslužbenci, upravljavska struktura ima upravni odbor in nadzorni svet. Tako so omejili politični vpliv na vsakodnevno upravljanje bolnišnic.
Nizozemska zdravstvena reforma. Leta 2006 so Nizozemci začeli vseobsežno reformo svojega zdravstvenega sistema na načelih regulirane konkurence. Združili so štiri cilje: boljšo dostopnost, nižje stroške, večjo kakovost in čim večjo solidarnost. Tržni vidik reforme se je osredotočil na obvladovanje finančnih okvirov. Pretirana tržno finančna usmeritev reforme ni izboljšala zdravstvenih razmer, spodbudila pa je novosti pri zdravstvenih storitvah in učinkovitosti.
Sistem primarnega zdravstva v centralni Aljaski. Tukaj ponujajo vse zdravstvene in oskrbovalne storitve “na enem mestu”. Integralna ekipa zdravnikov, medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev skrbijo za celovito oskrbo prebivalstva. Povezovanje storitev primarnega zdravstva s storitvami lokalne skupnosti in socialnimi storitvami je izboljšali oskrbo bolnikov, skrajšali čakalne dobe in znižali stroške.
Danski program zagotavljanja kakovosti. Danski inštitut za kakovost in akreditacijo v zdravstvu je nosilec ustreznih standardov in regulacije zdravstvenega sistema, ki veljajo za javni in zasebni sektor. Zdravstvene storitve presoja z vidika varnosti pacientov. Kriterij števila obravnav za varno in kakovostno obravnavo pacientov je izhodišče racionalizacije javne mreže in zasebnih izvajalcev.
Akademska bolnišnica Odense na Danskem. Sodoben kompleks je zgrajen na mestni obvoznici, investitor (953 milijona evrov) je pokrajina južna Danska z 1.2 milijona prebivalcev. Bolnišnico so zgradili po pogodbi na ključ, izgradnjo je operativno vodil poseben projektni sekretariat.
Merjenje storitev, analiza stroškov in potrebni finančni viri. Finančna analiza potrebnih človeških in materialnih virov je nujna za ustrezno načrtovanje zdravstvenih storitev. Ocenjeni finančni prilivi in odlivi iz zdravstvene blagajne dajejo osnovo za odločitve glede obsega obveznega osnovnega in potrebnega dodatnega zdravstvenega zavarovanja, pa tudi zasebnih oblik zavarovanj (različne košarice pravic).
Obvladovanje stroškov. Za zdravstvene organizacije in sisteme, ki želijo analizirati finančno uspešnost, oceniti ali določiti cene storitev, pomeni poznavanje stroškov izhodišče vseh ekonomskih aktivnosti. Enoten informacijski sistem in standardizacija stroškov v javnem zdravstvenem sistemu omogočata, da postane način določanje cen in plačevanja zdravstvenih storitev konkreten in ne več pavšalen kot v modelu primerljivih primerov (v RS ga uporabljamo od leta 2004).
Viri financiranja. Zdravstveni sistemi se zaradi starajočega prebivalstva, napredka medicine, kakovosti zdravstvenih storitev, pomanjkanja ustreznih kadrov soočeni s permanentnim naraščanjem stroškov. Od tod tudi vedno večje pomanjkanje ustreznih finančnih virov. Javni zdravstveni sistem bi morali reformirati po zgledu pokojninskih sistemov s tremi stebri financiranja. Prvi steber tvorijo obvezni zdravstveni prispevki, drugi dodatno javno zavarovanje, tretjega pa različna zasebna zavarovanja. Zdravstvene zavarovalnice so izhodiščna točka plačevanja zdravstvenih storitev. Razmerje med premijami, pokrivanjem tveganj in storitvami mora biti jasno določene tako za izvajalce kot tudi zavarovance. Vsak zavarovanec mora vedeti, kakšen obseg storitev in tveganj pokrivajo posamezne oblike zavarovanj.
Trg zdravstvenih zavarovanj. ZZZS v javnem zdravstvenem sistemu ohranja monopolni položaj pri košarici obveznega in tudi dodatnega zavarovanja. Druge zasebne zavarovalnice na trgu ponujajo storitve za dodatna in nadstandardna zdravstvena zavarovanja. Zavarovanje je obvezno, hkrati pa imajo državljani izbiro med različnimi ponudniki dodatnega zavarovanja. Država skrbi za standarde storitev, regulira in nadzira delovanje zavarovalnic glede izravnalnih shem. Zavarovalnice ne smejo imeti dobičkov iz obveznega zavarovanja, država pa regulira dovoljene dobičke iz dodatnega in nadstandardnega zavarovanja.
“Nepravično je, da bi celotna družba prispevala k izdatkom, katerih korist je omejena na del družbe.” Adam Smith (1723 – 1790) škotski moralni filozof, akademik in politični ekonomist.
Kritični izzivi in potencialni problemi. Vsak dolgoročni načrt vsebuje ceno možnih zunanjih tveganj, ponoven pregled osrednjih problemov ter potrebnih aktivnosti za njihovo preprečevanje ali reševanje. Temelji zdravstvenega sistema, pravno formalne rešitve, organizacijske strukture in načini vodenja so zastareli. Še vedno uporabljamo že več desetletij staro in neprimerno ureditev zavodov, stari in neuporabni so standardi in normativi…. Reform se vedno znova lotevamo z napačne strani, ker se izogibamo dolgoročnim sistemskim spremembam.
Zdravstveni sistem nima ustrezne organizacijske in poslovne strukture. Tveganje je mogoče zmanjšati s spremembo sistemske zakonodaje, ki jasno opredeljuje vloge in odgovornosti organov za delovanje sistema, od ministrstev, zdravstvenih zavarovalnic do svetov zavodov in upravnih organov. Upravljanje z zdravstvenim sistemom moramo depolitizirati, da bi ga lahko profesionalizirali. Zdravstveni KAS za članstvo v nadzornih organih bolnišnic, zdravstvene zavarovalnice in večjih zdravstvenih domov je ena od rešitev.
Sistem je razdrobljen na preveliko število organizacijskih enot. Tveganja organizacijske razdrobljenosti je podvajanje poslovnih funkcij in kadrov, premajhen obseg storitev izvajalcev lahko ogroža kakovost zdravstvenih storitev. Tu so tudi slaba izkoriščenost medicinske opreme, visoka amortizacija in drugi fiksni stroški. Rešitev je regulacija lokacij bolnišničnih dejavnosti glede na standarde, nadzor kakovosti in varnosti zdravstvenih storitev. Večjo stopnjo tovrstne centralizacije mehčajo sodobni pristopi subsidiarnosti upravljanja.
Zavod za zdravstveno zavarovanje ne zastopa interesa plačnikov zavarovanj. Osrednja zdravstvena zavarovalnica ne alocira finančna sredstva tam, kjer so potrebe nujne, ampak zakupi obstoječe kapacitete izvajalcev. Rešitev je v jasni določitvi košarice zdravstvenih pravic in pogodbenih razmerjih med zavarovanci in zavarovalnico. Posodobitev zavarovalniškega koncepta financiranja je najpomembnejši člen sistemske reforme.
Usposabljanje za zdravniški poklic je eno najdaljših v EU. Izobraževanje zdravstvenih kadrov je osrednja naloga obeh javnih univerz. Toda usposabljanje je dolgotrajno in neučinkovito glede na deficitarne programe in dejavnosti. Izbiro za študij medicine bi morali povezati s sodobnimi zahtevami poklica (empatija, timsko delo…), več poudarka bi morali nameniti delu s pacienti. Vsi mladi zdravniki bi morali svojo pot specializacije začeti z določenim obdobjem dela na primarni ravni.
Priporočilo za naslednji korak. Pri dolgoročnem načrtovanju sprememb moramo vedno izbrati tiste ukrepe, ki dajo največje možne rezultate in jih je mogoče najhitreje uveljaviti glede na pričakovane odpore do sprememb. Zato je reforma zdravstva predvsem strokovno opravilo ljudi, ki razumejo in obvladujejo upravljanje in vodenje sprememb.
“Ni dovolj vedeti, ni dovolj želeti, potrebno je tudi storiti.” Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832), nemški pisatelj, pesnik, dramatik, politik, znanstvenik in filozof.
Sistem strateškega načrtovanja sprememb in letnih akcijskih načrtov. Reforme moramo načrtovati z dolgoročnim načrtom sprememb na vseh ravneh zdravstvenega sistema. Našteli smo nekaj ključnih dejavnikov takšnega načrtovanj, nanizali vrsto predpostavk, razvojnih problemov in možnih rešitev. Žal naša država že več desetletij ni uspela posodobiti zdravstvenega sistema, saj ni bilo definiranega dolgoročnega načrta in nimamo letnih načrtov za udejanjanje zastavljenih sistematičnih korakov. V raznih strategijah in belih knjigah so zapisane zgolj želje, strateški sveti se izgubljajo v množici predlogov parcialnih ukrepov. Kjer ni načrtovanja vlada kakofonija posameznih nekonsistentnih ukrepov.
Toda če želimo voditi spremembe, potrebujemo najprej poslovno informacijske rešitve s centralno bazo vseh podatkov v zdravstvu. Šele to omogoča učinkovito upravljanje sistema na osnovi realnih podatkov in ne čez palec. To je izhodišče za kakršenkoli nadzor nad kakovostjo in varnostjo zdravstvenih storitev in poslovno učinkovitostjo, profesionalnim kadriranjem in meritornim nagrajevanjem, tudi preglednim uresničevanjem pravic zavarovancev.
»Vsak sistem je idealno organiziran za rezultate, ki jih dosega. Tudi zdravstveni!«
V evropski oceni zdravstvenih sistemov in zadovoljstvom ljudi za leto 2023 (EHCI) je Slovenija v zgornji polovici, za Avstrijo in Irsko, pa pred Španijo in Češko. Skušali smo pojasniti, kaj imajo drugi, česar pri nas ni in kaj moramo spremeniti, da bi presegli sedanje neuspešne trende reformiranja slovenskega zdravstva. O večini trditev imamo enako mnenje, o nekaterih tudi različno, zato so vsi dobro namerni komentarji dobrodošli.
prim. Janez Remškar, dr. Tina Bregant, Miro Germ, dr. Tomaž Schara, prof.dr. Bogomir Kovač itd.
