Odprto pismo predsednika uprave Vzajemne poslankam in poslancem DZ RS

Poslanke in poslanci Državnega zbora boste na 14. redni seji, ki se prične v ponedeljek, 16. 12. 2019, odločali o predlogu Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-O), druga obravnava, EPA 785-VIII. Ker gre za predlog zakona, ki posega v delovanje obsežnega javnega zdravstvenega sistema, kar bo imelo posledice za vse državljanke in državljane RS, je naša profesionalna dolžnost, da vas v imenu stroke pred odločanjem seznanimo s ključnimi strokovnimi argumenti in podatki ter dolgoročnimi posledicami.

1. Finančna nevzdržnost predloga

Predlog zakona ogroža dolgoročno finančno vzdržnost sistema zdravstvenega varstva, saj ne zagotavlja stabilnih in zadostnih virov financiranja zdravstva, kar lahko zelo hitro ogrozi dostopnost in zdravstveno varnost državljank in državljanov RS.

• Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) je dne 9. 12. 2019¹ opozoril, da višina predlaganega pavšala 29 evrov ne zagotavlja pokritja vseh povečanih odhodkov ZZZS zaradi ukinitve dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju DZZ), temveč povzroča celo primanjkljaj v proračunu RS v višini okoli 70 milijonov evrov letno, ki v proračunu ni zagotovljen. Po izračunih ZZZS bi pavšalni prispevek v letu 2021 moral tako znašati najmanj 32,4 evra.

• Predlog predvideva letno valorizacijo pavšala s koeficientom povprečne rasti cen življenjskih potrebščin. To za dolgoročno stabilnost ni dovolj, saj je v zdravstvu pravo merilo medicinska inflacija, ki je posledica staranja prebivalstva, novih zdravil, tehnologij in metodologij zdravljena in ne nazadnje, kot opozarja ZZZS, tudi pritiska na rast plač v zdravstvu. V povprečju medicinska inflacija znaša vsaj 4 odstotke letno, zadnja leta pa ZZZS beleži 6-odstotno povprečno letno rast odhodkov. Predlog teh projekcij ne upošteva. V primeru, da bi obvezni pavšalni prispevek letno valorizirali z rastjo stroškov dela, bi to pomenilo izrazito poslabšanje situacije za upokojence, kajti pokojnine ne rastejo z enako stopnjo kot plače.

• Predlog za spremembo zakona izhaja iz predpostavke, da bo z ukinitvijo DZZ na voljo 40-50 milijonov, ki naj bi jih danes zdravstvene zavarovalnice porabile za svoje stroške, kar je napačen podatek. Ko odštejemo vse državi plačane prispevke in davke, vzdrževanje sistema kartice zdravstvenega zavarovanja, ki ga zavarovalnice plačujejo ZZZS, ter plačane provizije izvajalcem in lekarnam ugotovimo, da gre dejansko za okoli 20 milijonov evrov.

• ZZZS navaja, da bi predlagani način nadomestitve DZZ prinesel administrativne ovire za izplačevalce dohodkov, finančno upravo in ZZZS. Med drugim bo po njihovih ugotovitvah treba dodatno voditi evidence o obračunanih in plačnih obveznostih, dopolniti informacijske rešitve ter zagotoviti dodatne kadre na finančni upravi. S predlogom bodo tako nastali novi administrativni stroški (ZZZS, FURS), ki niso ocenjeni, tako da se niti ne ve ali bo predlagan predlog sploh cenejši od obstoječega sistema.

• Politika kot enega od razlogov za drugo fazo sprememb omenja tudi večjo solidarnost pri zbiranju zdravstvenih prispevkov, pri čemer se pozablja, da je solidarnost po dohodku danes že izjemno visoka v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Na ta način danes zberemo 85 odstotkov denarja. 15 odstotkov ga zberemo z DZZ po medgeneracijski solidarnosti (socialno ogroženi pa so oproščeni plačila premij DZZ), najbolj nesolidarnih pa je še dodatnih skoraj 500 milijonov sredstev v našem zdravstvu, ki so zbrana povsem samoplačniško. Spodnja tabela prikazuje visoko raven solidarnosti financiranja zdravstva, saj financiranje v obveznem zdravstvenem zavarovanju nima socialne kapice.

• Država mora imeti za dolgoročno zdravstveno varnost državljank in državljanov predviden scenarij, na kakšen način bo delovalo in financirano zdravstvo, ko se z javnimi sredstvi ne bo zbralo dovolj denarja (primer gospodarske krize), saj ima to resne posledice za težje dostopne zdravstvene storitve, zmanjševanje obsega pravic, večje izgube izvajalcev, likvidnostne težave izvajalcev, zmanjšano vlaganje v razvoj in tehnologijo, težja prilagodljivost sistema v primeru povečanja bolnikov, primer epidemije …).

2. Sistemska vloga dopolnilnega zavarovanja

• Razlog za prehod na obstoječi sistem DZZ je bil v vzpostavitvi sistema, ki bo poskrbel za sistemsko zbiranje zasebnih sredstev, saj se je na ta način poskušalo izogniti finančnemu kolapsu zdravstvenega sistema – zaradi tveganosti financiranja zdravstva samo z javnim denarjem je bil del stroškov prenesen na zasebna sredstva. Z zasebnimi sredstvi je bila zagotovljena tudi proticikličnost, ki je z odpravo DZZ ne bo več možno zagotoviti.

• V 20 letih od uvedbe je politika finančne težave zdravstva reševala prav s prenosom deležev kritij na DZZ (npr. dopolnilno zavarovanje krije 90 odstotkov cene zdravil z vmesne liste, obvezno le še 10 odstotkov, v celoti iz obveznega zavarovanja niso krita več niti najnujnejša stanja, na primer presaditev organov, kjer zavarovalnice plačujejo 10 odstotkov). DZZ je bilo tako vsa ta leta amortizer financiranja zdravstva, saj sta politika in ZZZS v primeru izgub preprosto povečala tiste deleže v cenah zdravstvenih storitev, ki jih krijejo zavarovalnice. Na ta način so se posredno na zavarovance prikrito prenašali stroški iz javnega financiranja, da je zdravstvo lahko ohranjalo stabilnost in enako obsežno košarico pravic.

Višina kritja iz DZZ od uvedbe do danes (povečanje obveznosti zavarovalnic):

• Zdravila z vmesne liste: 50 %  90 % (zavarovalnice krijejo 90 % cene vseh zdravil z vmesne liste)

• Zobna protetika: 55 %  90 %

• Očesni pripomočki: 50 %  90 %

• Nenujni reševalni prevozi: 40 %  90 %

• Zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega: 40 %  90 %

• Zdravila s pozitivne liste: 20 %  30 %

• Specialistično-ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja …: 5 %  20 %

• Specialistično-ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja pri poškodbah izven dela: 20 %  30 %

• Presaditev organov in drugi najzahtevnejši operativni posegi: 1 %  10 %

DZZ je bilo uvedeno kot alternativa nenehnemu poviševanju prispevnih stopenj v obveznem zavarovanju in je odigralo pomembno vlogo v stabilizaciji financ za zdravstvo. S tem je podpiralo osnovno izhodišče politike, da v Sloveniji ohranimo nezmanjšan obseg pravic, kar je omogočala tudi visoka stopnja zavarovanosti. Za razliko od drugih držav nekdanjega vzhodnega bloka Sloveniji ni bilo potrebno starejših in bolnih obremeniti z visokimi plačili iz žepa.

• Od leta 2008 je naša država sredstva za zdravstvo samo z obveznim in dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem postopno povečala za več kot milijardo letno, največ od 2013 dalje, pri čemer ni podatkov, koliko so temu sledili tudi rezultati, kot na primer večja dostopnost.

• Opomba: 2019 ZZZS: plan 3.055 mio EUR, ocena 3.242 mio EUR

• Vir: ZZZS Letna poročila, SZZ S obrazci

• Maja 2012 je bil sprejet Zakon za uravnoteženje javnih financ (ZUJF), ki je zmanjšal odstotke vrednosti zdravstvenih storitev, ki se krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za 5 odstotnih točk. Prihranek ZZZS na letni ravni je bil ocenjen na 66,3 mio EUR, kar je omogočilo znižanje odhodkov v ZZZS v letu 2013.

3. Popolna monopolizacija zdravstva

Predlog zakona se vrača nazaj v leto 1992, in sicer v sistem, ki se je že pred več kot 20 leti izkazal kot neučinkovit in podfinanciran. Spodbuja popolni monopol na področju ne le zbiranja, temveč tudi razdelitve 3,5 milijarde letnega denarja za zdravstvo. Monopoli so se na drugih področjih v državi že izkazali za izrazito slabšo alternativo za uporabnike storitev, kot je to v primeru konkurence.

• Osnovni razlog za prenos DZZ z ZZZS na zasebne zavarovalnice je bil v nezdružljivosti istočasnega opravljanja zbiranja javnih sredstev (obvezno zdravstveno zavarovanje), ki jo ZZZS opravlja kot javni zavod, in dejavnosti zbiranja zasebnih sredstev iz neto plač, ki je predmet poslovanja zavarovalnic. Takšna ureditev zbiranja sredstev za zdravstvene storitve je v nasprotju od priporočil Evropske unije in v popolnem nasprotju z dobrimi praksami v najboljših zdravstvenih sistemih (npr. Nizozemska, Avstrija in podobno).

• Predlog zakona s prenosom financiranja na enega nosilca bo povzročil še večjo neučinkovitost sistema in še daljše čakalne dobe, prav tako pa onemogoča hitrejši razvoj slovenskega zdravstva, primerljiv z razvitimi državami EU. Konkurenčnost spodbuja razvoj in napredek tako izvajalcev zdravstvenih storitev (uvedba novih tehnologij, metod zdravljenja) kot izvajalcev zavarovanj, s čimer so na boljšem državljanke in državljani.

4. Predlog zakona je zgolj davčna in ne zdravstvena reforma

Predlog zakona ne rešuje ključnih težav v zdravstvu, ne izboljšuje dostopnosti, ne ureja področja čakalnih dob, ne povečuje kvalitete zdravstvenih storitev, ne odgovarja na ključne potrebe zdravnikov, pacientov in izvajalcev zdravstvenih storitev. Hkrati onemogoča celovito ureditev zdravstva skupaj s pomembnim področjem dolgotrajne oskrbe.

• Na področju zdravstva se Slovenija sooča z mnogimi izzivi, kot so predloge čakalne dobe, zagotavljanje kvalitete in varnosti zdravstvenih storitev, negativno poslovanje javnih zavodov in ostalo. Pripravljen predlog ne odpravlja nobenega od izzivov zdravstva. Ureja le en, parcialni del in s tem celo ruši relativno stabilen sistem financiranja, pripraviti pa bi bilo treba celovit predlog Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju skupaj z drugo zdravstveno zakonodajo, ki bo naslavljal vse pomanjkljivosti sistema.

• Vlada se je v koalicijski pogodbi zavezala, da bo v tem mandatu pripravila tudi predlog zakona o dolgotrajni oskrbi, pri katerem ostaja odprto vprašanje virov financiranja. Spremembo financiranja je tako potrebno reševati skupaj, tako za zdravstvo kot za dolgotrajno oskrbo, saj v primeru hitrega sprejetja sprememb financiranja zdravstva, v tem mandatu financiranje zavarovanja za dolgotrajno oskrbo zagotovo ne bo urejeno.

• Posledica uveljavitve zakona z letom 2021 so ogrožena delovna mesta približno 1000 delavcev v Sloveniji, ki se ukvarjajo z DZZ in tudi drugimi zdravstvenimi zavarovanji, v katera predlog zakona posredno vnaša nestabilnost in negotovost. Gre za visoko izobražene strokovne kadre, ki državi redno plačujejo vse davke in prispevke in bodo z uveljavitvijo zakona postali breme države.

Glede na kompleksnost sistema in vse posledice predloga zakona je presenetljiva tudi hitrost sprejemanja predlog zakona, ki posega v delovanje obsežnega zdravstvenega sistema, kar bo imelo posledice za vse državljanke in državljane RS, ne omogoča pa celovite ureditve, ki je naše zdravstvo potrebuje. Posledica hitenja v postopku sprejema predloga zakona je, da le-ta posega v veljavnost določb drugih zakonov, ki se v ničemer ne nanašajo na omenjeno področje. Obenem na odboru za zdravstvo dne 27. 11. 2019 sprejeti amandmaji spreminjajo celotni koncept predlaganega zakona. S strani zakonodajno-pravne službe je bilo na seji odbora opozorjeno, da »za sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja kot enega od tvorcev socialne varnosti velja enako kot za pokojninski sistem, in sicer, da ne prenese hitrih radikalnih sprememb.« Zakonodajno-pravna služba je v zvezi s tem opozorila na 21. člen Zakona o ustavnem sodišču, v skladu s katerim lahko Ustavno sodišče, ko presoja o skladnosti zakonov z Ustavo, odloča tudi o ustavnosti in zakonitosti postopkov, po katerem je bil določen zakon sprejet.

Vzajemna je v zadnjih letih neprestano opozarjala na pomanjkljivosti obstoječega zdravstvenega sistema in s tem neoptimalne izrabe sredstev v zdravstvu. Tudi v letošnjem letu smo ob uskladitvi premije z rastjo stroškov zdravstvenih storitev pripravili paket različnih ukrepov, s katerimi bi lahko ministrstvo za zdravje znižalo odhodke v zdravstvu. Z ukrepi bi lahko ugodno vplivali na višino zavarovalne premije, bolj smotrno razdelitev stroškov v zdravstvu in bolj učinkovito izrabo vseh sredstev za zdravstvo.

Ukrepi, ki smo jih predlagali, so:

• Sprememba deleža doplačil zdravstvenih storitev na raven pred ZUJF.

• Nova ureditev financiranja nadomestil izvajalcev zdravstvenih storitev.

• Nova ureditev financiranja terciara.

• Ureditev urgentne medicine.

• Ureditev področja predpisovanja in izdaje zdravil.

V Vzajemni menimo, da slovensko zdravstvo nujno potrebuje celovito zdravstveno reformo, ki bo osredotočena na ljudi – plačnike zdravstvenih prispevkov in premij in predvsem na uporabnike zdravstva. V postopku sprejemanja predlog zakona smo na to opozorili vsi ključni deležniki, tudi ZZZS, ki naj bi po novem zakonu prevzel osrednjo vlogo. V skladu s tem znova apeliramo na vas, da razmišljate o ljudeh in o zdravstvu, ki bo delovalo po meri človeka in ne na temelju ideologije politike.

S spoštovanjem,

Aleš Mikeln

predsednik uprave

V vednost:

• Poslanci in poslanke DZ

• Minister za zdravje, g. Aleš Šabeder

• Minister za finance, dr. Andrej Bertoncelj

• Mediji