Piše: Žiga Stupica
Obrazložitev nedavne sodbe velikega senata Evropskega sodišča za človekove pravice – ESČP z dne 8. 4. 2021 v zadevi gospod Vavřička in drugi zoper Češko republiko, številka 47621/13 (vir) odraža pravilo demokratične družbe, da ima lahko obvezno cepljenje otrok prednost pred pravicami in svoboščinami staršev do neizpolnitve te obveznosti in da se lahko hesitantne oziroma nezaupljive starše denarno kaznuje zaradi neizpolnitve obveznosti cepljenja, necepljenim otrokom pa prepreči vključitev v vrtec, ob določenih izjemah.
Iz tega veje temeljno načelo delovanja demokratične družbe, kar je tudi Republika Slovenija. Gre za to, da posamezniki nismo zgolj imetniki varovanih pravic in svoboščin, temveč imamo tudi temeljne dolžnosti in odgovornosti do drugih oseb in celotne skupnosti. Ne živimo v izolaciji, temveč smo po naravi stvari člani te družbe. Zato življenje skupaj zahteva s strani vsakega člana spoštovanje minimalnih zahtev, kar v osvetljevani zadevi pomeni sprejemanje minimalnega tveganja s cepljenjem zaradi zaščite zdravja sebe in celotne skupnosti ter še posebej najbolj ranljivih.
Pravice in dolžnosti
Gledano navedeno v luči Slovenije je vrhovno poenoteni temelj vrednot, morale, identitete in kulture slovenskega naroda in države zapisan v Ustavi Republike Slovenije z dne 23. 12. 1991 (vir). Da je Slovenija demokratična družba, izhaja iz 1. člena Ustave takole: »Slovenija je demokratična republika«. Podrobneje pa je to opredeljeno z nekaterimi splošno veljavnimi načeli mednarodnega prava in obvezujočimi mednarodnimi pogodbami, s tem, da se ratificirane in objavljene mednarodne pogodbe uporabljajo neposredno (8. člen Ustave).
Med primarnimi viri veljavnega mednarodnega prava je Univerzalna (Universal) oziroma Splošna deklaracija o človekovih pravicah (izvorno besedilo – vir; slovensko besedilo – vir, stran 91), ki je bila na 183. plenarnem zasedanju Generalne skupščine Združenih narodov izglasovana dne 10. 12. 1948 z 48 glasovi ob 8 vzdržanih glasovih, med vzdržanimi je bila socialistična Jugoslavija (vir, stran 333). Iz 29. člena Univerzalne deklaracije izhaja, da ima vsakdo dolžnosti do skupnosti in da veljajo pri uresničevanju pravic in svoboščin za vsakogar omejitve, ki so določene z zakonom in katerih izključni namen je zagotoviti ustrezno priznanje in spoštovanje pravic in svoboščin drugih ter zadostiti upravičenim zahtevam morale, javnega reda in splošne blaginje v demokratični družbi (democratic society). Da v demokratični družbi ni mogoče ločiti pravic od dolžnosti in obveznosti, saj naše življenje kot članov družbe neizogibno vključuje tako dolžnosti (duties) in odgovornosti (responsibilities), kakor tudi pravice, se je podrobneje osvetlilo v poročilu Komiteja za pravne zadeve in človekove pravice pri Parlamentarni skupščini Sveta Evrope, št. 12777 z dne 24. 10. 2011 (vir) in potrdilo s 1. točko Resolucije št. 1845 (2011) z dne 25. 11. 2011 te skupščine (vir).
Navedeno odstira temeljno sporočilo nedavne sodbe Evropskega sodišča za človekove pravice z dne 8. 4. 2021 v zadevi Vavřička in drugi zoper Češko republiko, št. 47621/13. Sodba v srži vsebine sporoča, da imamo poleg temeljnih pravic tudi temeljne dolžnosti in odgovornosti. V družbi namreč ne živimo v izolaciji, temveč smo po naravi stvari člani te družbe, življenje skupaj pa zahteva s strani vsakega člana spoštovanje določenih minimalnih zahtev, med katerimi je spoštovanje človekovih pravic drugih članov družbe (primerjaj s I. razdelkom Družbena solidarnost Delno pritrdilnega in delno odklonilnega mnenja belgijskega sodnika Paula Lemmensa v navedeni zadevi).
Hesitantnost nekaterih zoper cepljenje
V navedeni zadevi je evropsko sodišče ugotovilo nujnost posega z uzakonitvijo obveznega celjenja v pravico staršev in otrok do spoštovanja njihovega zasebnega življenja, ki je varovana z 8. členom Konvencije o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin z dne 4. 11. 1950 (vir), ki je bila v Državnem zboru ratificirana 31. 5. 1994 in uradno objavljena dne 13. 6. 1994 (vir), mednarodno ratificirana pa 28. 6. 1994 (vir, stran 286). Varstvo pravice do spoštovanja zasebnega življenja obsega spoštovanje telesne in psihološke celovitosti osebe, ter do določene mere vključuje tudi pravico do oblikovanja in razvoja odnosov z drugimi človeškimi bitji (primerjaj 2. poved 159. točke obrazložitve sodbe ESČP 25358/12 z dne 24. 1. 2017, vir).
V tej luči pomeni zakonska obveznost cepljenja otrok nujno neprostovoljno medicinsko intervencijo, ki predstavlja poseg v varovano pravico do spoštovanja zasebnega življenja. V zadevi Vavřička in drugi zoper Češko republiko, številka 47621/13 sicer sploh ni prišlo do siljenja otrok v cepljenje, torej proti volji staršev, niti ni moglo priti do tega, saj zakon ne dovoljuje izpolnitve zadevne obveznosti s prisilo. Do posega v varovano pravico staršev in otrok je prišlo v smislu posledic, ki so jih utrpeli neposredno zaradi neizpolnitve te obveznosti. Hesitantnim staršem je predstavljala neugodno posledico naložena denarna kazen zaradi neizpolnitve obveznosti cepljenja njihovih otrok, utrpeli so tudi posledice pri urejanju družinskega življenja v smislu financ in kariere zaradi dodatne skrbi za otroke, ki kot necepljeni niso mogli v vrtec. Posledica za otroke je bilo, da se jim je preprečilo vključitev v vrtec, dodatno je izključitev iz vrtca pomenila zanje izgubo pomembne priložnosti za razvoj njihove osebnosti in za začetek doseganja pomembnih socialnih in učnih spretnosti v pedagoško urejenem okolju.
Kot primarni razlog za hesitantnost staršev zoper cepljenje svojih otrok se iz sicer premalo utemeljenih stališč staršev in v postopku soudeleženih nevladnih organizacij (NVO) kaže zaskrbljenost za telesno celovitost otrok, strah da lahko povzroči cepljenje resno škodo otrokovemu zdravju, izražalo se je na primer nasprotovanje t.i. eksperimentiranju s človekovim zdravjem, poudarjalo dejanske in možne stranske učinke cepiv. Poleg tega naj hesitantnost staršev do cepiv ne bi ogrožala javnega zdravja, saj zadnji primer poliomielitisa v državi sega v leto 1960, hepatitis B zadeva le visoko tvegane skupine, tetanus pa ni prenosljiv med ljudmi.
Obsežen konsenz v demokratični družbi
V demokratičnih družbah Evrope, kakor tudi na širših mednarodnih ravneh, obstaja obsežen konsenz o nujnosti, da na področju določenih nalezljivih bolezni s pričakovanimi hudimi posledicami za zdravje posameznikov in celotne skupnosti, zagotovimo skoraj popolno stopnjo precepljenosti v populaciji, kar je posebej pomembno že v zgodnjem otroštvu. Ob navedenem je posebej zaskrbljujoč pojav hesitantnosti oziroma nezaupanja nekaterih ljudi v cepiva ob širjenju nezanesljivih, zavajajočih in neznanstvenih informacij o cepljenju, ki jih še podžigajo medijske polemike, medijski senzacionalizem in slabo novinarstvo (poor journalism).
Tako je na primer na ravni Mednarodnega pakta o ekonomskih, socialnih in kulturnih pravicah Generalne skupščine Združenih narodov z dne 16. 12. 1966 (vir), katerega nasledstvo se je v Državnem zboru potrdilo z aktom z dne 1. 7. 1992, uradno objavljenim 17. 7. 1992 (vir, točka A.13 akta), mednarodno pa notificiralo 6. 7. 1992 (vir, stran 496), pristojni Komite ZN v svojih sklepnih ugotovitvah periodičnih pregledov stanja v posameznih državah po eni strani večkrat poudaril dolžnost preventivnega cepljenja kar najvišjega možnega odstotka populacije (primerjaj drugi del 4. povedi pod točko B. sklepnih ugotovitev o Republiki Kazahstan, številka E/C.12/KAZ/CO/1 z dne 7. 6. 2010 – vir) in po drugi strani izrazil zaskrbljenost glede zmanjšanih stopenj precepljenosti (primerjaj zadnji del 3. povedi točke C.21. sklepnih ugotovitev o Arabski republiki Egipt, številka E/C.12/EGY/CO/2-4 z dne 13. 12. 2013 – vir) ter pozval k preobratu takšnega negativnega trenda (primerjaj točko C.19.d. sklepnih ugotovitev o Ukrajini, številka E/C.12/UKR/CO/6 z dne 13. 6. 2014 – vir).
Na ravni Konvencije o otrokovih pravicah Generalne skupščine Združenih narodov z dne 20. 11. 1989 (vir, stran 44), katere nasledstvo se je v Državnem zboru potrdilo z aktom z dne 1. 7. 1992, uradno objavljenim 17. 7. 1992 (vir, točka A.20 akta), mednarodno pa notificiralo 6. 7. 1992 (vir, stran 512), je pristojni Komite ZN splošno obrazložil pravico otroka, da uživa najvišji dosegljivi standard zdravja tako, da to vključuje univerzalno dostopnost do imunizacije proti splošnim otroškim boleznim (primerjaj točko B.a.41. Splošne obrazložitve, številka 15(2013), CRC/C/GC/15 z dne 17. 4. 2013 – vir). V svojih sklepnih ugotovitvah k periodičnemu pregledu stanja v konkretnih državah pa je večkrat povzel potrebo po okrepitvi sistema cepljenja otrok, vključno s povečanjem pokritosti cepljenja ter priporočil polno cepljenje vseh otrok (primerjaj prvo poved 134. točke obrazložitve zadevne sodbe ESČP, številka 47621/13 z dne 8. 4. 2021).
Na ravni revidirane Evropske socialne listine Sveta Evrope z dne 3. 5. 1996 (vir, stran 277), ki je bila v Državnem zboru ratificirana 11. 3. 1998 in uradno objavljena dne 10. 4. 1999 (vir), mednarodno ratificirana pa 7. 5. 1999 (vir, stran 278 in 343), je pristojni Evropski komite obrazložil zahtevo, da države zagotovijo visoke ravni imunizacije, ne le da bi s tem zgolj zmanjšale incidenco zadevnih bolezni, temveč tudi da se s tem nevtralizira rezerve virusov in doseže cilje, ki jih je postavila Svetovna zdravstvena organizacija. Evropski komite poudarja, da so cepljenja v velikem obsegu sprejeta kot najbolj učinkoviti in ekonomični ukrepi boja proti infekcijskim in epidemičnim boleznim, kar zadeva populacijo na splošno, toda s posebno pozornostjo usmerjeno v najranljivejše skupine (primerjaj 160. točko obrazložitve meritorne odločbe, številka 67/2011 z dne 11. 9. 2012 – vir).
Na ravni Statuta Sveta Evrope z dne 5. 5. 1949 (vir, stran 118), h kateremu je Slovenija pristopila 14. 5. 1993 (vir, stran 456) ob ratifikaciji v Državnem zboru dne 15. 4. 1993 in uradni objavi 7. 5. 1993 (vir), je Parlamentarna skupščina Sveta Evrope (PACE) dne 19. 3. 1997 sprejela Priporočilo 1317 (1997) z naslovom Cepljenje v Evropi (vir), v katerem se izpostavlja enakomerno upadanje stopnje imuniziranosti populacije v Zahodni Evropi, nizek odstotek polno cepljenih ljudi in hkratne izbruhe nalezljivih bolezni v tem geografskem območju, kar sproža strahove pred večjimi epidemijami. Skladno s tem PACE med drugim priporoča celovite javne cepilne programe kot najbolj učinkovite in ekonomične ukrepe za preprečevanje nalezljivih bolezni ter zagotavljanje učinkovitega epidemiološkega nadzora.
Na ravni Pogodbe o Evropski uniji in Pogodbe o delovanju Evropske unije z dne 13. 12. 2007 (vir, prečiščena različica z dne 7. 6. 2016), ki je bila v Državnem zboru ratificirana 29. 1. 2008 in uradno objavljena 27. 2. 2008 (vir), mednarodno ratificirana pa 24. 4. 2008 (vir, stran 4), je Svet Evropske unije dne 1. 12. 2014 med sprejetimi zaključki o cepljenju kot učinkovitem orodju v javnem zdravju prepoznaval, da bolezni, vključno z nekaterimi ponovno pojavljajočimi se, kot so tuberkuloza, ošpice, pertussis oziroma oslovski kašelj in rdečke, še vedno predstavljajo izziv javnega zdravja in lahko povzročajo veliko število okužb in smrti, ter da nedavni pojavi in izbruhi nalezljivih bolezni, kot so polio oziroma otroška paraliza, aviarna influenca oziroma ptičja gripa H5N1 in H7N9, MERS oziroma Srednjevzhodni respiratorni sindrom, ki ga povzroča koronavirus ter Ebola, potrjujejo, da mora ostati vigilanca oziroma nadzor na visoki ravni, ob tem pa številna cepiva preko pojava t.i. čredne imunosti (herd immunity) oziroma imunosti skupnosti (community immunity) prispevajo h globalno bolj zdravi družbi, kar je lahko cilj nacionalnih načrtov cepljenja (primerjaj vir, točki 10 in 12).
Evropski parlament v Resoluciji, številka 2017/2951(RSP) z dne 19. 4. 2018 (vir) o hesitanci oziroma nezaupanju v cepljenje in upadanju stopenj precepljenosti v Evropi, med drugim v točki 4 pozdravlja dejstvo, da je uvedba obsežnih zaščitnih cepljenj v Evropi pomembno prispevala k izkoreninjenju ali upadu števila nalezljivih bolezni, vendar izraža skrb zaradi zaskrbljujoče hesitance oziroma nezaupanja v cepljenje. Ob tem se v točki 5 poudarja, da so cepiva temeljito preizkušena v več preskusnih fazah, preden jih odobrita Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) oziroma Evropska agencija za zdravila (EMA), ki jih tudi redno preverja. V točki 16 se posebej poziva države članice, naj zagotovijo, da so ustrezno cepljeni tudi vsi zdravstveni delavci. V točki 18 se z zaskrbljenostjo ugotavlja, da epidemiološki podatki o sedanjem stanju cepljenja v državah članicah kažejo velike vrzeli pri sprejemanju cepiv in nezadostne stopnje precepljenosti za zagotovitev ustrezne zaščite ter da vse večja in razširjena hesitanca oziroma nezaupanje v cepljenje postaja skrb zbujajoč pojav zaradi različnih zdravstvenih posledic v državah članicah. Glede na to, da se cepljenje uporablja kot preventivno sredstvo, se poziva države, naj zagotovijo, da se bo precepljenost podaljšala čez predšolsko obdobje in da bi v vseživljenjski pristop k cepljenju vključili vse skupine prebivalstva. V točki 23 resolucije Evropski parlament posebej obsoja širjenje nezanesljivih, zavajajočih in neznanstvenih informacij o cepljenju, ki jih še podžigajo medijske polemike, medijski senzacionalizem in slabo novinarstvo (poor journalism).
Nenazadnje Svet Evropske unije v Priporočilu z dne 7. 12. 2018 (vir) o okrepljenem sodelovanju v boju proti boleznim, ki jih je mogoče preprečiti s cepljenjem, državam članicam med drugim v 3. uvodni izjavi priznava, da je cepljenje eden od najvplivnejših in najbolj stroškovno učinkovitih javno-zdravstvenih ukrepov, razvitih v 20. stoletju, ter da ostaja glavno orodje za primarno preprečevanje nalezljivih bolezni. Ob tem se državam članicam med drugim v točki 2 priporoča, da poskušajo do leta 2020 zagotoviti 95-odstotno stopnjo precepljenosti.
Kaj je bolj prav – cepljenje ali odklonitev tega
V demokratični družbi je legitimen cilj uzakonitve obveznosti cepljenja to, da se zaščiti proti boleznim, ki predstavljajo resno tveganje za zdravje. Govora je o boleznih z možnimi resnimi posledicami za posameznikovo zdravje, ki lahko v primeru resnih izbruhov povzročijo motnje v delovanju celotne družbe.
Ta cilj zaščite se nanaša tako na tiste ljudi, ki prejmejo cepivo, kakor tudi na tiste, ki ne morejo biti cepljeni in so zato v položaju ranljivosti, v katerem so odvisni od doseženosti visoke stopnje precepljenosti v družbi na splošno. Pomen tega varstva presega pravico nekaterih oseb, da nasprotujejo obveznosti cepljenja. Upošteva se namreč vrednoto družbene solidarnosti, katere namen je varovanje zdravja vseh članov družbe, zlasti teh, ki so posebej ranljivi v luči določenih bolezni in se glede njih od preostale populacije pričakuje, da sprejmejo minimalno tveganje v obliki cepljenja.
Obvezno cepljenje otrok je ključni ukrep politike javnega zdravja, ki odgovarja na perečo družbeno potrebo po zaščiti posameznikovega in javnega zdravja proti določenim hudim boleznim, ter varuje zoper trende upadanja stopnje precepljenosti med otroci. Ko gre za otroke, je država zavezana k temu, da postavi najboljše interese otroka in tudi otrok kot skupine v središče pogovorov, ki vplivajo na njihovo zdravje in razvoj. Ko gre pri tem za imunizacijo, mora biti zasledovan cilj, da je vsak otrok zaščiten zoper resne bolezni. V veliki večini primerov se ta cilj doseže tako, da otroci prejmejo celoten program cepljenj tekom svojih zgodnjih let.
Tisti, katerim ni mogoče zagotoviti cepljenja, kot je to pri otrocih s stalnimi kontraindikacijami zoper cepljenje, bodo posredno zaščiteni proti nalezljivim boleznim, vse dokler se v celotni skupnosti ohranja zadostno raven precepljenosti – njihova zaščita izvira iz t.i. čredne imunosti oziroma imunosti skupnosti. V tistih okoljih, kjer se kaže, da prostovoljno cepljenje ne bo zadostovalo za dosego čredne imunosti oziroma če čredna imunost ne odgovarja naravi bolezni, kot je to na primer pri tetanusu, je razumno, da oblasti uveljavijo politiko obveznega cepljenja.
Poleg tega obveznost cepljenja za hesitantne starše in njihove otroke ni absolutna. Ni zakonskih določb, po katerih bi se ob nasprotovanju cepljenju le-to uvedlo s prisilo. Vendar se tudi v teh primerih obveznost uveljavlja posredno preko uporabe sankcij, kot sta denarna globa staršem in zavrnitev sprejema otroka v vrtec. Te sankcije kot posledice zavrnitve obveznega cepljenja, so po svoji naravi neobhodno zaščitne, ne pa kaznovalne.
Z vidika varnosti cepiv obstaja širok mednarodni konsenz, da so cepiva povsem varna za veliko večino prejemnikov, čeprav je v redkih primerih cepljenje škodljivo za posameznika in lahko povzroča tudi resno in trajno škodo zanj. V sodbi ESČP z dne 8. 4. 2021 v zadevi Vavřička in drugi zoper Češko republiko, št. 47621/13 se za Češko na primer navaja, da pride pri približno 100.000 letno cepljenih otrocih do pojava 5 ali 6 resnih primerov potencialno vseživljenjske škode na zdravju. V luči tega redkega tveganja se med državami poudarja pomen predhodnih previdnostnih ukrepov s preverjanjem možnih kontraindikacij v vsakem posameznem primeru, spremljanjem varnosti cepiv za uporabo, izvajanjem cepljenja s strani usposobljenih cepilcev in to le, če ni kontraindikacij, kar se ugotavlja po rutiniranem vnaprejšnjem protokolu, nadzorom cepiv pred in po registraciji, posebno dolžnostjo poročanja ob sumu stranskih učinkov. Ob vsem tem mora biti prizadetim na voljo možnost uveljavitve odškodnine.
S tem je precizno osvetljeno in utemeljeno pravilo demokratične družbe, kakršna je tudi Slovenija, da ima lahko obvezno cepljenje otrok prednost pred pravicami in svoboščinami staršev do neizpolnitve te obveznosti in da se lahko hesitantne oziroma nezaupljive starše denarno kaznuje zaradi neizpolnitve obveznosti cepljenja, necepljenim otrokom pa prepreči vključitev v vrtec, ob določenih izjemah.
