Paliativna oskrba je aktivna celostna obravnava bolnikov z neozdravljivo boleznijo in podpora njihovim bližnjim. Izjemni napredek intenzivne medicine je bistveno izboljšal možnosti zdravljenja in preživetja kritično bolnih, vendar pa intenzivno zdravljenje in podaljševanje življenja nista vselej v dobro bolnika. V enoto za intenzivno medicino sodijo le tisti, ki so neposredno smrtno ogroženi, njihovo stanje pa ni očitno brezupno. Etične dileme ob koncu življenja v intenzivni medicini so zato pogosto povezane z vprašanjem, kdaj intenzivno zdravljenje izgubi svoj smisel in postane bolniku predvsem v breme.
Minister za zdravje Tomaž Gantar je v izjavi za medije razložil, da je državna koordinatorka za paliativo pripravila vložni list, ki služi oceni zdravstvenega stanja oskrbovanca v domu, ko ta še ni okužen. Glede na to, da se zdravniki v domu menjajo, je takšna ocena v pomoč zdravniku, ko se bo odločal, kako bolnika, ki se je nato okužil, zdraviti. Ne določa pa vnaprej, kakšno bo njegovo zdravljenje, če zboli. O obstoju vložnih listov in o obtožbah, ki so jih bili v zadnjih dneh deležni na Ministrstvu za zdravje, smo odgovore poiskali pri avtorici in koordinatorici paliativne oskrbe, Mateji Lopuh.
V luči priprav na zajezitev epidemije s koronavirusom in izdelave najboljše strategije za njeno obvladovanje so na Ministrstvu za zdravje pristopili tako z organizacijsko kakor tudi strokovno pomočjo. Glede na to, da je v vseh državah, kakor tudi priporočilih svetovne zdravstvene organizacije, velik poudarek na paliativnem pristopu, so se na ministrstvu povezali z Evropskim združenjem za paliativno oskrbo in se naslonili na priporočene algoritme in smernice, ki so jih objavljali.
Na osnovi objavljenih priporočil je bil izdelan Algoritem ukrepanja za oceno stabilnosti napredovale neozdravljive kronične bolezni, ki so mu bila priložena tudi priporočila za lajšanje simptomov ob sočasni okužbi s koronavirusom. Dokument je bil poslan vsem izvajalcem zdravstvene dejavnosti, strokovnim telesom in ZZZS z navodilom za organizacijo zdravstvene dejavnosti s priloženim algoritmom ukrepanja.
Primer: izvleček nemških priporočil za paliativno obravnavo terapijo bolnikov s COVID-19
V primeru, da s pomočjo terapevtskih ukrepov, ki jih imamo na razpolago, ne moremo doseči zastavljenih terapevtskih ciljev, terapevtskega ukrepa, ki za posameznega bolnika ni smiseln, ne priporočamo. V praksi to pomeni, da je treba preveriti morebitne komorbidnosti pri obravnavanem bolniku in morebitno prisotnost vnaprej izražene volje (dosegljiv in pravilno izpolnjen obrazec o vnaprej izraženi volji). Odločitev o omejevanju terapevtskih ukrepov mora biti določena pred začetkom intenzivnega zdravljenja ter, v kolikor je le mogoče, v soglasju z bolnikom in svojci.
Namen izdelave vseh algoritmov je bila ocena zdravstvenega stanja stanovalcev v fazi brez okužbe, ki pa bi omogočila tudi oceno vpliva okužbe, če bi se ta pojavila. Prav v luči tega, da ne bi šlo za ugibanja, kako bolan je stanovalec, ampak za strokovno oceno, sta algoritmu priloženi dve orodji, ki sta mednarodno potrjeni in omogočata nepristransko oceno stanja stanovalca.
Zdravniki so tako dobili možnost objektivnega pristopa, ki bi jih razrešil očitkov, da denimo ne bi napotili nekoga, ki je okužen, ker jim ni všeč, ali ker so se mu zamerili svojci in tako dalje. Nenadno poslabšanje osnovne bolezni brez okužbe bi tako pomenilo, da gre za napredovanje le-te bolezni. Prisotnost okužbe pa, da se je stanje bolniku poslabšalo, ker je zbolel zaradi virusa.
Stanovalci v domovih za starejše, kakor tudi njihovi svojci, so praviloma seznanjeni s svojim/njihovim zdravstvenim stanjem in prognozo napredovalih, neozdravljivih bolezni. Posebno obveščanje, da bi domski zdravniki njihove diagnoze izpisali na nove obrazce, ni potrebno. Ob morebitni okužbi pa bi morali biti seznanjeni s tem, ali se predvideva zdravljenje v bolnišnici, ali ne.
Obrazec omogoča vključevanje svojcev na dveh mestih. Že pri oceni osnovne bolezni je dopuščena možnost, da se zdravnik o njej še ni pogovoril z njimi ali z bolnikom, in je ocenil potrebo po komunikaciji z njimi. Ob sočasni okužbi pa je posebej opozorjeno, da morajo biti svojci obveščeni in da mora biti tudi upoštevana volja bolnika, če obstaja.
Obrazci nisi bili namenjeni ocenam na zalogo, ampak samo kot pomoč zdravnikom
Obrazci niso bili namenjeni kakršnim koli ocenam na zalogo. Analogno bi lahko trdili, da so vsi zdravstveni kartoni, ki vsebujejo pomembne zdravstvene podatke, na zalogo. Obrazec je samo zbir bolnikovih diagnoz in ocena, kako so te bolezni že napredovale. Etična presoja obrazca v tem smislu ni potrebna. Analogno bi morali potem etično presojati napotnice ali zdravstvene kartone, v katere se zapiše, da stanovalec ne gre v bolnišnico.
V primeru okužbe je potrebno oceniti, če gre za težak potek okužbe in v tem primeru predvideva tudi oceno tega, ali bi bila pri stanovalcu v primeru težjega poteka okužbe utemeljena hospitalizacija ali ne. Na obrazcu je označeno, da ima zdravnik tudi možnost poklicati na pomoč konzilij – urediti konziliarno svetovanje. Sama presoja glede napotitve pa je vedno v rokah lečečega oziroma dežurnega zdravnika.
“Tudi, če si nekdo močno želi, da bi njihovo napredovalo dementno in nepokretno babico agresivno zdravili do bridkega konca, mora prevladati ocena, kaj je bolj človeško za pacienta. Da, včasih je smrt bolj človeška od življenja na silo. To pa ne zmanjšuje pomena paliative; prav nasprotno: kriči po tem, da se začne v Sloveniji resno razvijati, saj vnaprej pripravljenih paliativnih načrtov ni bilo, čas epidemije pa je neprimeren za hitre odločitve – vendar potrebno se je bilo odločiti,” na obtožbe odgovarja Federico V. Potočnik, zdravnik specializant infektologije v Celjski bolnišnici za časnik Domovina.
Na Ministrstvu za zdravje se zavedajo, da je paliativni pristop v Sloveniji še neenakomerno vpeljan. Zato so organizirali tudi mrežo paliativnih svetovalcev, ki bi pomagali zdravstvenemu osebju tako pri oceni osnovnih bolezni kakor tudi pri lajšanju simptomov. Etično in strokovno sporno je pošiljanje bolnikov v bolnišnico v zadnjem obdobju življenja, ne glede na prisotnost koronavirusa. Taki bolniki morajo imeti zagotovljeno paliativno oskrbo v domskem okolju. S tem načrtom morajo biti seznanjeni tako bolnik kakor njegovi bližnji. V teh primerih je bilo možno na tem obrazcu zapisati, da napotitev v bolnišnico ni utemeljena, tudi če nima okužbe.
Vsi pripravljeni dokumenti so bili narejeni z namenom, da bi zdravnikom na terenu olajšali delo, njihova uporaba pa ni bila obvezujoča. Za zdravnike, ki imajo že v kartonih tako izdelane povzetke stanj, je razumljivo, da jih niso niti potrebovali. Nekateri zdravniki so priložili samo računalniški izpis diagnoz in terapijo, ki jo stanovalec prejema.
Potočnik še obrazloži, zakaj je bilo potrebno določene stvari načrtovati vnaprej. “V naši regiji je bil prizadet dom v Šmarju pri Jelšah; kaj pa, če bi se isto zgodilo še s petimi ali desetimi domovi, ki gravitirajo v SB Celje? Takrat bi morali preiti na kruto vojno triažo. V tistih dneh so iz Italije poročali, da ventilatorje dobijo le tisti pod 60 let (!). Treba je bilo načrtovati odziv, da bi pomagali čim več ljudem s poudarkom na tiste, ki bi imeli korist od bolnišničnega zdravljenja.”
Zdravniki tako niso ocenjevali utemeljitve zdravljenja, ampak zdravstveno stanje svojih varovancev, ki pa je podlaga za nadaljnje napotitve v bolnišnico. Nekdo, ki je zelo oslabljen od ostalih bolezni, od bolnišnice ne bo imel nikakršne koristi, bo pa napotitev močno vplivala na njegovo kvaliteto življenja. V domu je lahko v svojem okolju, v svojih oblekah, potem pa bo moral ležati do smrti v bolniški sobi, v pižami, sam, brez obiskov. Smrt pa se bo zgodila v obeh primerih.
“Nismo mafijci in nismo morilci, kot nas prikazuje Tarča. Kamera vse prenese. Spomnim se gospe, ki je bila pri nas zaradi koronavirusa. Kljub maksimalnemu kisiku se je slabšala, njena srčna bolezen pa ne bi prenesla intenzivnega zdravljenja. Čeprav je bila mirna, v očeh ji je bilo popolnoma jasno, da odhaja. Nazadnje mi je rekla: “Dajte me domov.” Takrat ni bilo novinarjev, takrat ni bilo kamer. Gospa je tisto noč umrla sama, daleč od doma, v neki bolnišnični sobi,” še pojasni podoživeto situacijo Potočnik.
V vsem trajanju epidemije z Ministrstva za zdravje niso niti pozivali niti zahtevali, da bi zdravniki ali drugo domsko osebje izdelovalo sezname bolnikov v tak ali drugačen namen. Kot je še dodal Potočnik, ostaja grenak priokus pri iskanju afere, s čimer se vnaša razdor in nezaupanje v družbi. Novinarjem, ki so ustvarili to umazano afero, pa pove, da bi se morali zavedati svoje odgovornosti do družbe.
Sara Kovač/Nova24TV
