4.8 C
Ljubljana
sreda, 4 decembra, 2024

(TRIBUNA) Zdravstvo: Brez načrta težko do cilja!

Piše: prim. Janez Remškar in ostali

Izhodišča dolgoročnega načrtovanja sprememb v zdravstvu.  

Načrtovanje sprememb je v današnjem hitro se spreminjajočem svetu eno najpomembnejših poslovnih  področij. To velja tudi za »slovenski zdravstveni sistem« in njegove upravljavce, vodje in menedžerje  na vseh ravneh. Če so v organizaciji naloge načrtovanja sprememb pravilno  zastavljene in izvedene, bodo dale pričakovane rezultate. Dobro načrtovanje pomeni najprej sistematično razmišljanje, jasne in merljive cilje, sistemsko koordinacija ukrepov, ki izboljšujejo učinkovitost delovanja organizacij,  omogočajo boljšo  vključenost ter večje zadovoljstvo  zaposlenih. Menimo, da je to eden izmed osrednjih, toda žal spregledanih  področij v veliki meri zgrešenega  reformiranja slovenskega zdravstva.    

» V 21. stoletju bodo vodilne tiste države,  ki bodo prve prenesle metode zagotavljanja učinkovitosti v javni sektor.« Peter Ferdinand Drucker, avstrijski Američan, utemeljitelj sodobnega upravljanja.

Izhodišča dolgoročnih sprememb slovenskega zdravstvenega sistema   temeljijo na preprosti podmeni. Če želimo rešiti akutno krizo slovenskega zdravstva, potrebujemo sistemske spremembe in dobro usklajen dolgoročni načrt in skrbno vodenje in menedžiranje sprememb. Sedanje razmere ne moremo popraviti s parcialnimi politikami in ad hoc ukrepi. Dolgoročen načrt  sprememb je potreben pogoj za preobrazbo zdravstvenega sistema. Spodbuditi želimo drugačen pristop k sedanji »zdravstveni reformi«, ki postavlja v ospredje organizacijo, upravljanja in vodenje zdravstvenega sistema in zdravstvenih organizacij, način poslovanja in financiranja zdravstvenih storitev.

Osrednji sistemski problem. Zdravstveni sistem se od ustanovitve nove slovenske države ni ustrezno posodabljal, ne na organizacijski in ne na procesni ravni.  Gospodarstvo se je z vstopom države v EU prilagodilo zahtevam odjemalcev in pravilom mednarodnih trgov. Podjetja uporabljajo sodobna orodja upravljanja in vodenja, obvladajo  programe za povečanje kakovosti in učinkovitosti (principi vitkosti).  Zdravstveni sistem pa se bistveno ni spremenil. V veliki meri je ohranil  kulturo samoupravne organiziranosti in upravljanja,  ostal je osredotočen na izvajalce in dobavitelje. Stalnica sprememb so le zahteve po več finančnih sredstvih in več kadra brez posebnih programov in zahtev glede izboljšav. Sistem temelji na zastareli normativni zakonodaji zavodov, neprofesionalnem kadriranju v  njihova vodstva in svete, starih standardih ter normativih. Zdravstveni sistem ima množico nepovezanih informacijskih rešitev, obračunski sistem financiranja je zastarel, ni jasnega merjenja rezultatov in zato tudi ni ustreznega nagrajevanja. Zdravstvena mreža je neprilagojena sodobnih zahteva kakovosti, dostopnosti in povezljivosti. Skratka, slovenski zdravstveni sistem je zaostal za možnostmi in potrebami sodobnih poslovnih sistemov.

Izhodiščne strateške usmeritve. Prvi korak strateškega pristopa zadeva namen, poslanstvo, vizijo in skupne vrednote. Navidezno preprost in znan strateški okvir skriva bistvene  elemente odločanja,  kjer dejansko  soočamo  potrebe z razpoložljivimi viri.  Vzemimo recimo določitev »Vizija sistema« na temelju poslanstva.   »Zavzemamo se za  kakovostne, varne in učinkovite zdravstvene storitve usposobljenega in motiviranega osebja v stimulativnem delovnem okolju na osnovi medsebojnega zaupanja in spoštovanja.« Toda za uresničenje tega potrebujemo potrebne informacije o zdravstveni obravnavi in poslovanju, brez tega ni optimalizacije njihovih  procesov.  Zdravstvene organizacijske enote  b morali upravljati  skladno s sodobnimi menedžerskimi pristopi upravljanja.  Vsak posameznik in družina si lahko poleg osnovnega obveznega  zavarovanja zagotovi še dodatna glede na svoje potrebe in zmožnosti. Financiranje iz različnih  virov  je stabilno in pregledno,  uravnoteženo glede na solidarnostno pokrivanje stroškov zdravljenja  in  razvojne zmožnosti  države….  Vizija je torej zgolj celota ciljev, ki odpirajo možnosti za njihovo konkretno uresničevanje. In takšno vlogo motivacije za vodenje sprememb imajo tudi druge temeljne strateške usmeritve.

Ključni dejavniki uspešnosti strateških sprememb. Naslednji korak strateškega načrtovanja je običajno preslikava dolgoročnih usmeritev v dosegljive cilje  posameznih organizacijskih enot.  Navedimo nekaj ključnih dejavnikov, ki določajo uspešnost akcijskih načrtov zdravstvenih organizacij.

Potrebna je sprememba zakonodaje, ki omogoča ločitev regulativne, upravljavske  in nadzorne vloge pri delovanju javnih zavodov. V tej razmejitvi tiči osrednji problem slovenskega zdravstvenega sistema.  Ministrstvo za zdravje postane regulator sistema, upravljanje organizacij prevzamejo profesionalno usposobljeni sveti  po principih subsidiarnosti.  Definiranje standardov, podeljevanje akreditacij in nadzor kakovosti  ter  varnosti prevzame neodvisen strokoven organ, kot je to običajna praksa delitve dela, odgovornosti in ravnotežja moči.

Profesionalizacija vodenja  in nadzora.  Vodenje zdravstvenih zavodov zahteva sposobnega in usposobljenega generalnega direktorja s poslovnimi referencami in ustreznimi poslovnimi  izkušnjami. Nujna je njegova popolno osredotočenost na vodstvene naloge. Nadzorni sveti zavodov morajo doseči podobne standarde kot v gospodarstvu, njihovo strukturo, posebno v največjih, morajo dopolniti  odbori za ključna poslovna področja.

Uvedba sodobnega, v mrežo povezanega poslovnega informacijskega sistema. Zdravstveni sistem  potrebuje skupno bazo podatkov za optimiziranje delovnih in poslovnih  procesov, kadrovskih izzivov, učinkovitosti in kakovosti, tudi varnosti storitev. Šele informacijska mreža na ravni države, občin in zdravstvenih organizacij omogoča ustrezno poročanje in nadzor sistema. Ponuja temelje za optimalizacijo zdravstvene mreže, pa tudi možnost za meritorno nagrajevanje, ki se zdi mnogim najbolj sporno.

Združitev zdravstvenih organizacij in skupnih služb. Slovenski zdravstveni sistem je razvejan toda preveč razpršen. Organizacijska, poslovna in kadrovska razdrobljenost ne omogoča profesionalnega dela, dobrega upravljanja in učinkovitega vodenja.  Določene oblike  združevanja, povezovanja  in centralizacije poslovnih funkcij, zlasti skupnih služb z ustreznimi menedžerskimi kompetencami, omogoča  optimalizacijo zdravstvenega sistema (bližnja primera dobre prakse sta Združenje bolnišnic Avstrijske Koroške in Združenje bolnišnic avstrijske Štajerske).

Zdravstvo kot licencirana dejavnost javnega pomena. Vsak zdravnik lahko opravlja zdravstvene storitve s pridobljeno zdravstveno licenco. Ministrstvo za zdravje  poskrbi za reguliranje poklicne dejavnosti in trga zdravstvenih storitev,  Zdravniška zbornica pa  je skrbnik licenc. Te zagotavljajo odgovornost zdravnikov za kakovost storitev in  zagotavljanje neprekinjene zdravstvene oskrbe.

Preoblikovanje zdravstvene blagajne v zdravstveno zavarovalnico.  Sedanja državna zavarovalnica se iz redistribucijske zdravstvene blagajne spreminja v sodobno zavarovalniško institucijo,  primerljivo z dobrimi praksami držav EU.  Obvezno javno zavarovanje ima z jasno košarico storitev in temelji na solidarnostnem  pokrivanje tveganj zavarovancev.  Dodatno zavarovanje kot drugi steber  ustreza  različnim potrebam  zavarovancev. Tretji steber predstavlja zasebno zavarovanje, ki je nujno za plačevanje  zasebnih zdravstvenih storitev.   V javni in zasebni zavarovalni sistem  moramo po podrobnih tristebrnih principih  vključiti  tudi  zavarovanje za dolgotrajno nego in oskrbo.

Sistem nagrajevanja. Primerno nagrajevanje, pomanjkanje zdravstvenega osebja, zdravnikov, sester in drugih je dolgoročni strukturni problem zdravstva. Plačni sistem v zdravstvu je eden najbolj spornih področij sistema plač v javnem sektorju, ki je torišče politizacije in tudi blokiranja možnih razvojnih sprememb. Rešitev je, da zaposlene v zdravstvu obravnavamo  v posebnem plačnem stebru, zunaj sistema plač v javnem sektorju.  Zdravstvene organizacije imajo  različne vire financiranja zdravstvenega zavarovanja, njihovi menedžerji  sami odločajo glede števila zaposlenih in višine plač glede na uspešnost poslovanja in učinkovitost dela. Izvajalci storitev imajo pogodbo z zavarovalnicami in so plačani za opravljene storitve.

Potrebujemo nove zdravstvene kapacitete, zlasti oba klinična centra. Program posodobitve in novih gradenj zdravstvenih domov, regionalnih bolnišnic in tudi obeh kliničnih centrov je  nujen gradnik zdravstvenega sistema. Oba nova  klinična centra  z izobraževalnimi kampusi bi morali graditi na bolj dostopnih (avto)cestnih mestnih lokacijah, popravljanje  in dograjevanje starih stavb je neučinkovito. Moderni pogoji dela so pomembni za napredek medicinskih storitev in boljše pogoje dela zdravstvenega osebja.

Potrebe starajočega prebivalstva, ustrezne zdravstvene storitve in potrebni viri.  Vsak dolgoročni načrt se mora osredotočiti na uporabnika. Demografska struktura prebivalstva in segmentacija uporabnikov zdravstvenih storitev so izhodišče, od koder izhajajo njihove  sedanje in prihodnje  potrebe zdravstvenih storitev, pa tudi  potrebni človeški in materialni viri za njihovo izvajanje. Upoštevati je potrebno tudi priporočila WHO o minimalnem obsegu zdravstvenih storitev za varno obravnavo pacientov.  Potrebujemo  preusmeritev iz načrtovanja na osnovi kapacitet (ponudbe zdravstvenih storitev) v načrtovanje na osnovi potreb  plačnikov (povpraševanja).

Koristi poznavanje rešitev in izkušenj drugih. Modro je pri načrtovanju sprememb v zdravstvu  pogledati izkušnje drugih,  tako uspešnih dobrih praks in tudi vzroke neuspešnih, zato predlagamo podrobnejšo preučitev naslednjih primerov.

Informacijska rešitev Univerze v Ljubljani (UL).  UL sodi med 10  največjih organizacij v državi in danes deluje na temelju enotnega poslovno informacijskega sistema.  Njegova implementacija je trajala štiri leta (2020-2024). Sistem omogoča preko centralne baze podatkov optimizacijo obstoječih  virov, poenostavljeno finančno poslovanje in  poročanje.  UL bo lahko tako učinkoviteje obvladovala poslovne procese in razvojne spremembe tudi na ravni članic.

Avstrijski zdravstveni zavarovalni sistem. Gre za dvostopenjski sistem zdravstvenega varstva, v katerem so skoraj vsi posamezniki deležni javno financirane oskrbe, lahko pa sklenejo tudi dodatno zasebno zdravstveno zavarovanje. Zdravstvena oskrba vključuje zasebne zavarovalne načrte, ki so prilagojeni potrebam in zmožnostim zavarovancev.

Upravljanje Akademske bolnišnice AKH na Dunaju. Dunajski klinični center upravlja specializirano podjetje za to dejavnost, ki je za svoje delovanje prejelo najvišje priznanje za odličnost v EU. Ugotovili so, da sami nimajo dovolj profesionalnega znanja za obvladovanje tako velikega kompleksa. Rezultat je optimalizacija procesov, povečanje produktivnosti in nižji stroški delovanja bolnišnice.

Regijsko združevanje avstrijskih bolnišnic Koroške in Štajerske. Leta 1993 so se štiri koroške  bolnišnice izločile iz državne uprave in se  združile v  skupnega izvajalca zdravstvenih storitev. To je prineslo znižanje stroškov ter povečanje kakovosti in varnosti obravnave pacientov. Zaposleni so državni uslužbenci, upravljavska struktura ima upravni odbor in nadzorni svet. Tako so omejili  politični vpliv na vsakodnevno upravljanje bolnišnic.

Nizozemska zdravstvena reforma. Leta 2006 so Nizozemci začeli vseobsežno reformo svojega zdravstvenega sistema na načelih regulirane konkurence. Združili so štiri cilje:  boljšo dostopnost, nižje stroške, večjo kakovost in čim večjo solidarnost. Tržni vidik reforme se je osredotočil na obvladovanje finančnih okvirov. Pretirana tržno finančna usmeritev reforme ni izboljšala zdravstvenih razmer, spodbudila pa je novosti pri  zdravstvenih storitvah in učinkovitosti.

Sistem primarnega zdravstva v centralni Aljaski.  Tukaj  ponujajo vse zdravstvene in oskrbovalne storitve “na enem mestu”.  Integralna  ekipa zdravnikov, medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev skrbijo za celovito oskrbo prebivalstva.  Povezovanje  storitev primarnega zdravstva s storitvami lokalne skupnosti in socialnimi storitvami  je izboljšali  oskrbo bolnikov, skrajšali čakalne dobe in znižali stroške.

Danski program zagotavljanja kakovosti. Danski inštitut za kakovost in akreditacijo v zdravstvu je nosilec ustreznih standardov in regulacije zdravstvenega sistema, ki veljajo  za javni in zasebni sektor. Zdravstvene storitve presoja z vidika varnosti pacientov. Kriterij števila obravnav za varno in kakovostno obravnavo pacientov je izhodišče racionalizacije javne mreže in zasebnih izvajalcev.

Akademska bolnišnica Odense na Danskem. Sodoben kompleks je zgrajen na mestni obvoznici,  investitor (953 milijona evrov) je pokrajina južna Danska z 1.2 milijona prebivalcev.  Bolnišnico so zgradili po pogodbi na ključ, izgradnjo je operativno vodil poseben projektni sekretariat.

Merjenje storitev, analiza stroškov  in potrebni finančni viri. Finančna analiza potrebnih človeških in materialnih virov je nujna za ustrezno načrtovanje zdravstvenih  storitev. Ocenjeni finančni prilivi in odlivi iz zdravstvene blagajne dajejo osnovo za odločitve  glede obsega obveznega osnovnega in potrebnega dodatnega  zdravstvenega zavarovanja, pa tudi zasebnih oblik zavarovanj  (različne košarice pravic).

Obvladovanje stroškov. Za zdravstvene organizacije  in  sisteme, ki želijo analizirati finančno uspešnost, oceniti ali določiti cene storitev, pomeni poznavanje stroškov izhodišče vseh ekonomskih aktivnosti.  Enoten informacijski sistem in standardizacija stroškov v javnem zdravstvenem sistemu omogočata, da postane način določanje cen in plačevanja zdravstvenih storitev  konkreten in ne več pavšalen kot v modelu primerljivih primerov (v RS ga uporabljamo od leta 2004).

Viri financiranja.  Zdravstveni sistemi se zaradi starajočega prebivalstva, napredka medicine,  kakovosti zdravstvenih storitev, pomanjkanja ustreznih kadrov soočeni s permanentnim naraščanjem stroškov.  Od tod tudi vedno večje pomanjkanje ustreznih finančnih virov. Javni zdravstveni sistem bi morali reformirati po zgledu pokojninskih sistemov s tremi stebri financiranja. Prvi steber tvorijo obvezni zdravstveni prispevki, drugi dodatno javno zavarovanje, tretjega pa različna zasebna zavarovanja. Zdravstvene zavarovalnice so izhodiščna točka plačevanja zdravstvenih storitev. Razmerje med premijami, pokrivanjem tveganj in storitvami mora biti jasno določene tako za izvajalce kot tudi  zavarovance.  Vsak zavarovanec mora vedeti, kakšen obseg storitev in tveganj pokrivajo posamezne oblike zavarovanj.

Trg zdravstvenih zavarovanj. ZZZS  v  javnem zdravstvenem sistemu ohranja monopolni položaj pri košarici obveznega in tudi dodatnega zavarovanja. Druge zasebne zavarovalnice  na trgu ponujajo storitve za dodatna in nadstandardna zdravstvena zavarovanja. Zavarovanje je obvezno, hkrati  pa imajo državljani izbiro med različnimi ponudniki dodatnega zavarovanja. Država skrbi  za standarde storitev, regulira in nadzira delovanje zavarovalnic glede izravnalnih shem.  Zavarovalnice  ne smejo  imeti dobičkov  iz obveznega zavarovanja, država pa regulira  dovoljene dobičke  iz dodatnega in nadstandardnega zavarovanja.

Nepravično je, da bi celotna družba prispevala k izdatkom, katerih korist je omejena na del družbe.” Adam Smith (1723 – 1790) škotski moralni filozof, akademik in politični ekonomist.

Kritični izzivi in potencialni problemi.   Vsak  dolgoročni načrt vsebuje ceno možnih zunanjih tveganj, ponoven pregled osrednjih  problemov  ter  potrebnih aktivnosti za njihovo preprečevanje ali  reševanje. Temelji zdravstvenega sistema, pravno formalne rešitve, organizacijske strukture in načini vodenja so zastareli. Še vedno  uporabljamo  že več desetletij  staro in neprimerno  ureditev zavodov, stari in neuporabni so standardi in normativi…. Reform se vedno znova lotevamo z napačne strani, ker se izogibamo dolgoročnim  sistemskim spremembam.

Zdravstveni sistem nima ustrezne organizacijske in poslovne  strukture. Tveganje je mogoče zmanjšati s spremembo  sistemske zakonodaje, ki jasno opredeljuje vloge in odgovornosti organov za delovanje sistema, od ministrstev, zdravstvenih zavarovalnic do svetov zavodov in upravnih organov. Upravljanje z zdravstvenim sistemom  moramo depolitizirati, da bi ga lahko profesionalizirali. Zdravstveni KAS  za članstvo v nadzornih organih bolnišnic, zdravstvene zavarovalnice in večjih zdravstvenih domov je ena od  rešitev.

Sistem je razdrobljen na preveliko število organizacijskih enot. Tveganja organizacijske razdrobljenosti je podvajanje poslovnih funkcij in  kadrov, premajhen obseg storitev izvajalcev lahko ogroža kakovost zdravstvenih storitev. Tu so tudi slaba izkoriščenost medicinske opreme, visoka amortizacija in drugi fiksni stroški. Rešitev je regulacija lokacij bolnišničnih dejavnosti  glede na standarde, nadzor kakovosti in varnosti zdravstvenih storitev. Večjo stopnjo tovrstne centralizacije  mehčajo sodobni pristopi subsidiarnosti upravljanja.

Zavod za zdravstveno zavarovanje ne zastopa interesa plačnikov zavarovanj. Osrednja zdravstvena zavarovalnica ne alocira finančna sredstva tam, kjer so potrebe nujne, ampak zakupi obstoječe kapacitete izvajalcev. Rešitev je v jasni določitvi košarice zdravstvenih pravic in pogodbenih razmerjih med zavarovanci  in zavarovalnico. Posodobitev zavarovalniškega koncepta financiranja je najpomembnejši člen sistemske reforme.

Usposabljanje za zdravniški poklic je eno najdaljših v EU.  Izobraževanje zdravstvenih kadrov je osrednja naloga obeh javnih univerz. Toda usposabljanje je dolgotrajno in  neučinkovito glede na deficitarne programe in dejavnosti. Izbiro za študij medicine bi morali povezati s sodobnimi zahtevami poklica (empatija, timsko delo…), več poudarka bi morali nameniti delu s pacienti. Vsi mladi zdravniki bi morali svojo pot specializacije začeti z določenim obdobjem dela na primarni ravni.

Priporočilo za naslednji korak. Pri dolgoročnem načrtovanju sprememb moramo vedno izbrati tiste ukrepe, ki dajo največje možne rezultate in jih je mogoče najhitreje uveljaviti glede na  pričakovane odpore do sprememb. Zato je reforma zdravstva predvsem strokovno opravilo ljudi, ki razumejo in obvladujejo upravljanje in vodenje sprememb.

“Ni dovolj vedeti, ni dovolj želeti, potrebno je tudi storiti.” Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832), nemški pisatelj, pesnik, dramatik, politik, znanstvenik in filozof.

Sistem strateškega načrtovanja sprememb in letnih akcijskih načrtov. Reforme moramo načrtovati z dolgoročnim načrtom sprememb na vseh ravneh zdravstvenega sistema. Našteli smo nekaj ključnih dejavnikov takšnega načrtovanj, nanizali vrsto predpostavk, razvojnih problemov in možnih rešitev. Žal naša država že več desetletij ni uspela posodobiti zdravstvenega sistema, saj ni bilo definiranega dolgoročnega načrta in nimamo letnih načrtov za udejanjanje zastavljenih sistematičnih korakov.  V  raznih strategijah in belih knjigah so zapisane zgolj želje,  strateški sveti  se izgubljajo v množici predlogov parcialnih ukrepov.  Kjer ni načrtovanja vlada kakofonija posameznih nekonsistentnih ukrepov.

Toda če želimo voditi spremembe, potrebujemo najprej poslovno informacijske rešitve s centralno bazo vseh podatkov v zdravstvu. Šele to omogoča  učinkovito upravljanje sistema na osnovi realnih podatkov in ne čez palec. To je izhodišče za kakršenkoli  nadzor nad kakovostjo in varnostjo zdravstvenih storitev in poslovno učinkovitostjo,  profesionalnim kadriranjem in meritornim nagrajevanjem, tudi preglednim uresničevanjem pravic zavarovancev.

»Vsak sistem je idealno organiziran za rezultate, ki jih dosega. Tudi zdravstveni!«

V evropski oceni zdravstvenih sistemov in zadovoljstvom ljudi za leto 2023  (EHCI) je Slovenija v zgornji polovici, za Avstrijo in Irsko, pa pred Španijo in Češko. Skušali smo pojasniti, kaj  imajo drugi, česar pri nas ni in kaj moramo spremeniti, da bi presegli sedanje neuspešne trende reformiranja slovenskega zdravstva. O večini trditev imamo enako mnenje, o nekaterih tudi različno, zato so vsi dobro namerni komentarji dobrodošli.

prim. Janez Remškar, dr. Tina Bregant, Miro Germ, dr. Tomaž Schara, prof.dr. Bogomir Kovač itd.

PODPRITE DEMOKRACIJO!

Drage bralke, dragi bralci, donirajte Demokraciji in podprite pluralnost slovenskega medijskega prostora!

Sorodne vsebine