Piše: prim. Janez Remškar, dr. med.
Dne 22. 11. 2024 je bil v našem parlamentu sprejet Zakona o kakovosti v zdravstvu. Zakon o kakovosti v zdravstvu nujno potrebujemo! Žal pa je tak, kakršen je, le PR (Public Relation-odnos z javnostjo) sedanje vlade.
Dejstvo je, da so imele in imajo z kakovostjo in varnostjo v zdravstvu opravka vse vlade. Nobeni vladi do sedaj ni uspelo narediti resnega premika v korist pacientov. Tudi sam sem bil del teh aktivnosti med leti 2005 in 2010, ob izjemnem delu prof. dr. Andreja Robide, dr. med., ki je pripravil teoretične, na znanstveni podlagi temelječe osnove, že leta 2006. Opravili smo strokovna srečanja po vseh regijah v Sloveniji. Tudi kasneje so bila prizadevanja in napori mag. prim. Marušiča s sodelavci, bolj ali manj brez učinka. Bistvenega premika ni bilo. Kasneje se je uvedlo akreditacije zdravstvenih zavodov. To je uradni postopek, kjer zunanja institucija oceni in presodi, kako zdravstveni zavod izpolnjuje vnaprej pripravljene in objavljene standarde kakovosti in varnosti, z namenom nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave (Prevolnik Rupel, Simčič in Turk, 2014) To je sicer pomenilo nekaj premikov v pravo smer, pa vendar se nam je ob akreditacijah zgodilo preveč napak, do katerih v nobenem primeru, ob izvajanju pravil iz akreditacije, ne bi smelo priti! Kje so torej razlogi?
Razlogi za dosedanjo neuspešnost so najprej v vse večji neurejenosti celotnega zdravstva, ki se je spopada z težavami, ki jih oblast ni reševala in ne reši! Tu je potrebno najprej omeniti razdrobljenosti specialističnih dejavnosti po bolnišnicah, za kar je odgovorna stroka in vplivi lokalne politike. Zaradi tega se marsikje ne dosega ustreznega števila posegov, operacij, ki bi zagotavljalo odlično usposobljenost in sigurnost izvajalca. Že dolgo je namreč poznano da je kakovost in varnost za paciente in izvajalce v tesni povezavi z številom izvedenih storitev! Naslednji zelo pomemben dejavnik je pogosto pomanjkanje kadra, zdravnikov, medicinskih sester. Ob tem sedanji časovni standard ZZZS za kontakt zdravnika in pacienta ne omogoča resnega, poglobljenega pogovora, ob vse zahtevnejših in tudi starejših pacientih z prizadetostjo več organov. S tem postaja odnos pacient zdravnik čedalje bolj razosebljen in osebnemu zdravniku je onemogočeno ustvariti individualno in celostno obravnavo svojemu pacientu. Po drugi strani se lahko zgodi, da je ob tem osebni zdravnik sprejet kot nadležen iz strani specialista, če povprašuje za svojim pacientom. Pogosto smo tudi priča medsebojni odtujenosti zdravnika in pacienta, kajti tudi zdravniki smo samo ljudje, nekateri prijazni drugi ne, nekateri strokovno odlični, drugi manj, nekateri morda zagledani vase, celo prevzetni. Ob tem žal še vedno izbiramo študente medicine le na osnovi rezultatov v srednjih šolah in nas nič ne zanimajo njegove osebnostne lastnosti! Sledeči zelo pomemben razlog je v vztrajanju odgovornih na kaznovalni politiki posameznika in posledičnem skrivanju napak. Zelo pomemben dejavnik je tudi, da, v nasprotju z podatki v svetu, pri nas ni do sedaj ni bilo ( ni moglo biti) napak zaradi neurejenega sistema? Za to je odgovorna oblast. Še vedno se išče krivdo, odgovornost posameznika, ker je to ugodno za oblast, marsikje to izkoristijo tudi sodelavci. (lastna izkušnja) Raziskave v svetu, so pokazale, da je večina napak v zdravstvu posledica sistemske neurejenosti.
In sedaj k sprejetemu zakonu.
Iz zapisanega je jasno, da je treba v našem zdravstvu urediti marsikaj pred tem, ko bomo lahko začeli delo na področju kakovosti in varnosti. Seveda je lažje pripraviti teoretične osnove za kakovost kot spreminjati sistem vodenja zdravstvenih zavodov, njihovo organiziranost, financiranje, zagotavljanje ustreznih kadrov in uvesti odgovornost na vseh nivojih, tudi odgovornosti Svetov zavodov, ki jih imenuje vlada. Poudarjam, da je marsikaj v zvezi z kakovostjo v že zapisanega, a ne deluje, ni realizacije. Zakaj? Ob tem je treba poudariti poštena prizadevanja predstavnikom zveze društev pacientov za varnost pacientov. Glede na izkušnje ocenjujem, da jih je politika izrabila za svoj PR! Seveda si želim, da bi se vse kar je zapisanega v zakonu realiziralo, drugo vprašanje pa je ali je pri nas to mogoče. Do javnosti poznanih primerov, zapletov, na otroški srčni kirurgiji in na intenzivnem oddelku Nevrološke klinike v UKV LJ, v letih po letu 2014, ne bi smelo priti, če bi bili pacienti obravnavani skladno z že potrjeno akreditacijo. UKC LJ je namreč tedaj že imel akreditacijo(DNV – NIAHO). To pomeni, da so se zapleti zgodili ob že sprejetih postopkih za varno obravnavo pacientov. Zakaj? Ali so bile izvedene revizije, konference na kateri bi obravnavali bolezen in posledično smrtnost (morbidity mortality konferenca)? Javnost, ob predhodnem obveščanju o zapletih, kasneje ni bila seznanjena z končnimi zaključki? Zakaj? Zakaj novinarji niso dokončali začetega dela? Zakaj so se odlični strokovnjaki iz UKC LJ, razkropili po svetu? Preveč zakaj! Preveč vprašanj ostaja neodgovorjenih! In sedaj naj bi nekaj zapisanega rešilo vso neurejenost in sprenevedanje? Premislimo, če je to mogoče v naši sedanji družbi, ki tava med PR- akcijami, različnimi ideologijami, populizmom, česar vsega v zdravstvu ne bi smelo biti!
V ZDA so na področju varnosti in kakovosti orali ledino, po tem ko so ugotovili, da je velik del smrti v bolnišnicah posledica ravnanja v teh bolnišnicah in bi se jim dalo izogniti. Tudi velik del EU držav je naredilo velik korak v prid varnosti pacientov po letu 2000. Sprejeli so zakonodajo, jasne predpise, ki varujejo paciente ter omogočili razvoj kulture brez obtoževanja, ustrahovanja. To prispeva k večji poštenosti in odkritosti posameznikov pri sporočanju »napak«. V ZDA so z raziskavami ugotovili, da je 80-90 %, napak, zaradi napak v sistemu, za kar je odgovorna oblast in le v 10 do 20% napak prihaja zaradi ravnanja posameznika. Prof. dr. Robida, brez dvoma naša prva avtoriteta na tem znanstvenem področju, meni, citiram: »Aktivne napake so vidne takoj in so na površju, kot listi plevela. Če te liste potrgamo, korenine ostanejo, plevel spet zrase. Latentne napake so pod površjem in vzroki za te napake so v sistemih in procesih«, konec citata. Tudi po sprejetju zakona bo ostalo enako in napake izpod površine , napake, ki so in bodo posledice nedelovanje ali pomanjkljivosti sistema, ne bodo priznane in pojasnjene. Pri nas smo do sedaj trgali le plevel nad zemljo in to politiki, morda tudi stroki, ustreza. Spreminjati ni bilo potrebno ničesar, niti stroki niti politiki, ker je bil »gnil« posameznik. Sedaj se trdi, da sistem ne bo uperjen proti posamezniku, izvajalcu storitve, temveč proti vodstvu, da bo sistem anonimiziran in s tem naj bi bili posamezniki, ki se jim napaka zgodi, kljub dobrim namenom, izvzeti iz procesiranja. Res je , da v zakonu ni omenjene neposredne krivde posameznika, strokovnjaka, pač pa le odgovornost predpostavljenih! Pri tem se ne omeni, da je v Kazenske Zakoniku ostalo vse po starem. Predvsem je vprašljiv 26. člen, (v kazenskem zakoniku), v poglavju Krivda in kaznivost, z dikcijo, ki med drugim, navaja: »kaznivo dejanje je če storilec ni ravnal s potrebno pazljivostjo ali če se ni zavedal, da lahko stori kaznivo dejanje, pa bi se bil po okoliščinah in po svojih osebnih lastnostih tega moral in mogel zavedati ( nezavestna malomarnost)« Torej po tej dikciji, bi morali biti zdravstveni delavci povsem nezmotljivi. Ali je to mogoče? Ali gre v teh primerih res za kazensko odgovornost? To je le eden od vidikov problema, z posledico, ki se mu reče skrivanje napak. Na podobne, še številne neusklajenosti v obstoječi zakonodaji na področju zdravstva so sedaj opozorili tudi iz Službe za zakonodajo parlamenta. In odziv?
Po 30.letih mi je jasno, da pri spreminjanju sprememb v kulturi in procesih dela, organizacije, plačevanja, kadrovanja in odgovornosti nastopijo velike težave, tako za stroko kot za politiko! Tega se resno ne loti nihče!
Ob vsem navedenem je treba poudariti, da je zdravstvo specifična dejavnost, pri kateri gre za odnos med pacientom in zdravnikom in v prvi vrsti za zaupanje. Ali je to zaupanje samo po sebi sprejemljivo? Morda! Vendar je veliko bolje, če je to zaupanje temelječe na podatkih o strokovnem delu. Teh podatkov pri nas ni oziroma se zbirajo podatki le o zadovoljstvu pacienta. Sedaj z zakonom o kakovosti obljubljajo spremembe. Podatki o kakovosti naj bi bili znani po ustanovah. Prav! Rad bi to videl. Sam se spominjam dela pokojnega prof. dr. Pajntarja, ki je v okviru prizadevanj Zdravniške zbornice za preglednost in kakovost dela ginekološke stroke, prišel do zanimivih zaključkov. Kaj hujšega , če »jaz ali moja bolnišnica« nisem bil odličen, vsaj dober in na prvem mestu? Kako bomo to spremenili? Potrebujemo čas in to ne malo. Ali si lahko v tem trenutku kdo predstavlja, da je bomo ugotovili, da je neka storitev najbolj varna v SB Ptuj in , da pacientom ne bo omogočen dostop? Kako bomo, kar bo potrebno, spremenili organiziranost in delo v posameznih bolnišnicah, ob vtikanju lokalne politike v bolnišnično dejavnost, ki se njih ne tiče in za to niso odgovorni (tako so zapisali Angleži),ob dosedanjem ravnanju politike, ki ji ni mar niti meritokracija? Važno je le , da gre denar v pravo smer! Res pa je , da so danes pacienti bolj osveščeni, čeprav mnogokrat iz neverodostojnih virov in zahtevajo več pojasnil. To pa spet zahteva več časa zdravnika v ambulanti in bolnišnici. In spet smo pri problemu, ki ga ZZZS ne zaznava v svojih birokratskih ukrepih! Navaja samo povečanje števila zdravnikov v zadnjih letih pri nas, ne navede pa povečanja zdravnikov in njihovih obveznosti v svetu.
V zdravstvu imamo torej več neurejenega kot urejenega. Za to je odgovorna politika in tudi stroka ni povsem nedolžna. Če politika in njej podložni strokovnjaki menijo, da bodo, spremenili stanje na področju kakovosti s sprejetjem tega zakona, se motijo. Zakon bo ostal le na papirju, kajti tako v organizaciji dela zdravstvenih zavodov, financiranju, kadrovanju, pogojih dela, imamo množico stvari, ki niso urejene. Tudi naprtiti odgovornost vodstvom zavodov bo težka naloga, kar tako , brez drugih ukrepov. Še največ pa moramo narediti v naši kulturi, ki je kultura ustrahovanja, obtoževanja. Ali menite, da je del družbe , torej delavci v zdravstvu, lahko iz tega izvzet? Mislim, da ne, še posebej , če vemo, da danes zdravstvo postaja vse kompleksnejše, uspešnejše a tudi vse bolj nevarno.
Dovolim si zapisati, da je Zakon o kakovosti v zdravstvu, tak kakršen je, le mašilo ob vseh ostalih nerešenih problemih v zdravstvu, ki jih vlade zaradi kompleksnosti in težav, nekatere pa tudi zaradi ideologije, niso sposobne rešiti. Veliko lažje je napisati nov zakon, kot urediti stvari, ki so neurejene že 30. let. Po drugi strani se veselim, da je to morda tudi obrat, ker se bo brez dvoma pokazalo kaj vse nimamo urejenega sistemsko!
Že prof. dr. Keber , treba mu je priznati, je v svoji Beli knjigi Reforma zdravstva leta 2003 zapisal, citiram: » O kakovostni zdravstveni obravnavi lahko govorimo, kadar pravi bolnik dobi pravo oskrbo pravočasno in na pravi način, kadar mu je zdravstvena oskrba dostopna v primernem času, kadar dobi natančno in razumljivo informacijo o tveganjih in dobrobitih zdravstvene oskrbe in kadar je oskrba nepretrgana, učinkovita in uspešna. Zastavlja se mi vprašanje ali to naš zdravstveni sistem, sedaj po več kot 20. letih, zagotavlja? Moj odgovor je – NE!
Žal v naslovu zakona tudi ni besede varnost, ki jo je nujno dodati kakovosti. Pri varnosti gre za veliko več kot same procesne in postopke. Pri varnosti gre v največji meri za obnašanje strokovnjakov v zdravstvu, njihovo poštenost pri poročanju, brez vnaprejšnjega izpostavljanja posameznika kot »črne ovce«. Tega se z zakonom, kot sem mimogrede že omenil 26. člen Kazenskega zakonika, nismo znebili!
Pokazalo se bo, da bo ob resni analizi napak, tako kot je to bilo narejeno v tujini, največ napak sistemskih. Ali bo v teh primerih, odgovarjal minister, predsednik vlade?
Politiki ustreza, da ni potrebno spreminjati sistema organizacije, upravljanja in financiranja v zdravstvu. Pravijo, da se to pripravlja. Kaj vse so nam obljubili, ko se je Gibanje Svoboda in njen predsednik boril za oblast. Depolitizirani mediji bi morali biti sedaj, zaradi pacientov, še kako nadležni z povsem specifičnimi vprašanji, da bi pacienti vedeli za ozadja, zakaj ne pridejo do zdravstvene storitve, kaj šele kakovostno opredeljene storitve. Za nered naj bi bili odgovorni le zdravniki? Ne bodimo smešni! Ob vsem navedenem je treba sistemsko urediti tudi odgovornost vsakega izmed tistih, ki delajo v javnem sistemu, tudi politikov!
V Ljubljani 22. 11. 2024 Prim. Janez Remškar, dr. med.
