Piše: Darko Siuka, dr. med.
Te dni beremo poročila, da je Slovenija po umrljivosti zaradi covid-19 s 3. mesta pristala na 11. mestu med evropskimi državami. Ker smo po precepljenosti še veliko slabši kot večina drugih evropskih držav, bo v prihajajočem valu smiselno naše ljudi zaščititi večplastno.
Od začetka pandemije sem si prizadeval v javnosti poudarjati pomen ukrepov, kot so maske in imunomodulacija (krepitev imunskega sistema), zlasti z vitaminom D. Sedaj je na voljo najpomembnejši ukrep – cepljenje, ki močno zmanjša obolevnost in smrtnost. Pohvalno je, da interes za cepljenje sedaj narašča. Ker pa se nam bliža verjetno največji, a hkrati najbrž tudi zadnji večji val, je toliko pomembneje, da se ljudje nanj dobro pripravijo. Pri krepitvi imunskega sistema igra pomembno vlogo vitamin D in pravi čas pričetka nadomeščanja vitamina D je sedaj, v sredini septembra.
O pomenu vitamina D sem pisal že od marca 2020 in glede na slovensko študijo prof. dr. Igorja Pravsta je že decembra 2020 vitamin D jemalo skoraj 60 % prebivalcev Slovenije (leta 2018 le približno 8 %), kar je posledica našega ozaveščanja slovenskega prebivalstva ob lanskem svetovnem dnevu vitamina D 2. novembra. Če primerjamo krivulje drugega pandemičnega vala evropskih držav, ki ponazorujejo nove primere in smrtnost zaradi COVID-19, ugotovimo edinstvenost slovenske krivulje, kjer smrtnost v drugem valu pade veliko prej kot visoke dnevne številke novopotrjenih okužb, kar bi lahko pripisali tudi imunomodulaciji z vitaminom D.
Kakšno vlogo ima vitamin D pri imunskem sistemu?
Že desetletja je znano, da je vitamin D učinkovina z močnim vplivom na imunski sistem. Vitamin D aktivira zlasti vrojeni imunski sistem, z aktivacijo prepisa genov za beljakovine za normalno delovanje makrofagov in celic ubijalk. Vitamin D pa deluje tudi z velikim vplivom na pridobljeni ali humoralni imunski sistem, katerega osrednje celice so B-limfociti, s tvorbo protiteles, na razvoj katerih vpliva tudi cepljenje. Sedaj so v grški študiji dokazali, da imajo posamezniki, ki so cepljeni zoper covid-19 in imajo dobre ravni serumskega vitamina D, višje ravni (titre) zaščitnih protiteles, kar je bilo pred leti že dokazano ob cepljenju zoper gripo. Že vrsto let je znano iz različnih študij (randomiziranih študij in metaanaliz), da normalni nivoji vitamina D zmanjšajo pojavnost okužb in omogočajo blažji potek ne samo respiratornih virusnih, ampak tudi drugih okužb.
Kakšna je vloga vitamina D v pandemiji COVID-19?
Številne študije iz obdobja pandemije covid-19 so pokazale, da večinoma hudo obolevajo le posamezniki s pomanjkanjem (pod 50 nmol/l) ali hudim pomanjkanjem (pod 30 nmol/l) vitamina D, prav tako so umrli zaradi covid-19 večinoma posamezniki iz skupine s pomanjkanjem vitamina D. V praksi to pomeni, da vitamin D igra pomembno vlogo preventive hudega poteka že pred okužbo ali tik po začetku simptomov. Ko virus vdre v telo, mora vrojeni imunski sistem že biti pripravljen na eliminacijo (odstranitev) virusa, sicer je replikacijska (razmnoževalna) faza virusa obsežnejša in virusno breme se zviša. V kasnejših fazah okužbe covid-19 (na primer deset dni od začetka simptomov, ko bolnik potrebuje hospitalizacijo zaradi imunske faze bolezni), so nivoji vitamina D pomembni za ublažitev citokinskega viharja, ki je lahko življenjsko usoden, vendar tedaj vitamin D ne more imeti več takšne pomembne vloge kot pred okužbo ali takoj po začetku simptomov.
Kje vse lahko pridobimo vitamin D?
Največ vitamina D lahko pridobimo s soncem z UVB-žarki na naši geografski širini od sredine aprila do sredine septembra od 11. do 16. ure. Dovolj je že do 15 minut dnevno, v nasprotnem primeru tvegamo opeklino kože in zvišamo tveganje za nastanek kožnega raka. V slovenski prehrani, ki tradicionalno ne temelji na morski hrani, je vitamina D malo. Rumenjak vsebuje približno 20–30 enot vitamina D, zelo malo ga je v mleku. So pa študije pokazale, da imajo jajca kokoši, ki so rejene na prostem, in da ima mleko krav, ki se pasejo na soncu, do trikrat več vitamina D kot tistih živali, ki so rejene hlevsko. Nekaj vitamina D v obliki D2 je v gobah. Največ vitamina D je v divjem lososu (v 100 g ga je 400 enot), če pa je losos umetno vzrejen, pa ga je do štirikrat manj. Ker s hrano težko zadostimo potrebi po vitaminu D v jesenskih in zimskih mesecih, bi v Sloveniji potrebovali državno strategijo umetnega bogatenja hrane z vitaminom D, kar bi moralo biti za prebivalstvo brezplačno.
Kdaj je pravi čas nadomeščanja vitamina D?
Slovenija dokazano spada med države z velikim pomanjkanjem vitamina D. Od sredine septembra s sončnimi UVB-žarki naravnega vitamina D v koži ne moremo več tvoriti, poletni encimski mehanizmi razgradnje, ki poleti skrbijo, da vitamin D ne poraste preveč, pa so jeseni še zelo aktivni in vitamin D pospešeno razgrajujejo. Temu v prid govore vse študije serumskega vitamina D, kjer je največji upad v koncentraciji prav od sredine septembra do sredine oktobra. Zato je v sredini septembra pravi čas, da lahko z nizkim dnevnim vnosom vitamina D ohranimo poletne nivoje vitamina D, saj je mesec ali dva kasneje serumski nivo z nizkimi odmerki težko zvišati. V Sloveniji si prizadevamo, da bi po vzoru skandinavskih držav imeli državno strategijo umetnega bogatenja hrane z vitaminom D (bodisi mlečnih ali pekovskih izdelkov), saj ljudje ne bi bili izpostavljeni pomanjkanju vitamina D, ki ima večplastne negativne učinke. Dokler se državna strategija vitamina D ne prične izvajati, je vsak posameznik prepuščen lastni izbiri, da vitamin D nadomešča ali ne. V preteklem letu sem prek medijev pozval vse prodajalce vitamina D, naj ne izkoriščajo pandemije COVID-19 za dvig cene vitamina D in na srečo se to ni zgodilo. Proizvodnja vitamina D je s tehničnega vidika izredno poceni, zato ni razloga, da bi bila cena visoka. Konec leta 2020 smo štirje avtorji (prof. dr. Marija Pfeifer, prof. dr. Igor Pravst, prof. dr. Alojz Ihan in jaz) napisali priporočila za nadomeščanje vitamina D pri posameznikih s tveganjem za pomanjkanje vitamina D, v odmerku od 800 do 2000 enot vitamina D na dan za odraslo populacijo. V primeru simptomov okužbe pa 14.000 enot na dan prve štiri dni po začetku simptomov, nato enako kot predhodno. V letošnjem letu so bila izdana tudi irska priporočila, ki svetujejo od 800 do 1000 enot vitamina D na dan za vse prebivalstvo. Prav tako so bila izdana tudi španska priporočila, ki pa svetujejo od 1000 do največ 4000 enot dnevno.
Vitamin D na recept?
V preteklem letu je bila razširjena indikacija predpisovanja vitamina D na recept, do katerega so upravičeni tudi tisti s prepoznanim visokim tveganjem za pomanjkanje, vključno s starostniki in tistimi, ki poleti ne morejo biti izpostavljeni soncu.
Neželeni učinki vitamina D?
Vitamin D ima visok varnostni profil, kar pomeni, da so neželeni učinki v priporočenih odmerkih neznatni. Posebno pozornost je treba posvetiti tistim, ki imajo znane višje nivoje serumskega kalcija, ob granulomatozah (kot je sarkoidoza), ob limfoproliferativnih boleznih in boleznih ledvic ter ledvičnih kamnih, kjer pri slednjih ob nizkem dnevnem odmerku posebnosti ni za pričakovati. Neželeni učinki nastopijo pri serumskih nivojih nad 200 do 375 nmol/l.
Druge naloge vitamina D v telesu
Vitamin D pa nima samo ugodnega učinka na imunski sistem. Vse telesne celice imajo receptor za vitamin D (VDR), prek katerih deluje na celična jedra s prepisovanjem genov za različne telesne funkcije. Najbolj znan je učinek na metabolizem kalcija in fosforja ter na mineralizacijo kosti. Pomembni so učinki na mišični sistem, kjer preprečuje katabolizem in je še kako pomemben pri preprečevanju sarkopenije (razgradnje mišičnine) zlasti pri starejšem delu prebivalstva. Pomemben je vpliv na hormonski sistem, tako na ženske kot moške spolne hormone, pri moških značilno zvišuje nivo testosterona. Ugodno vpliva na psihično stanje in zmanjša tveganje za anksioznost in depresijo. Zanimive so študije, kjer zmanjša tveganje za rakave bolezni in avtoimunske bolezni.
Kako z vitaminom D v prihodnje?
Vitamin D je pomemben za normalno delovanje človeškega telesa, pomanjkanje vitamina D pa lahko ima številne negativne posledice. Zlasti pandemija covid-19 je v Sloveniji razgalila velik javnozdravstveni problem, ki ga predstavlja pomanjkanje vitamina D. Z ozaveščanjem pa smo vsi, vključno z mano, že od marca 2020 vsaj delno približali znanje o vitaminu D in ljudem izboljšali kakovost življenja. Številni so se namreč obrnili name s pohvalo, kako se jim je življenje z vitaminom D spremenilo. Zaželeno bi bilo na ravni države čim prej oblikovati strategijo umetnega bogatenja hrane z vitaminom D, saj bi tako preprečili mnoge neželene učinke pomanjkanja vitamina D in nepotrebne stroške kupovanja vitamina D. Dokler te strategije še ni, še vedno prosim vse prodajalce, da vitamina D za naše državljane v teh težkih časih ne podražijo. Pravi čas pričetka nadomeščanja vitamina D je sedaj, v sredini septembra, saj bo oktobra in novembra serumske nivoje težje dvigovati do vrednosti, ki bi imela pozitiven vpliv na imunski sistem.
Darko Siuka, dr. med.,
specialist gastroenterolog
