Piše: Prim. Janez Remškar, dr. med., zdravstveni menedžer, predsednik Zbora za republiko
Zdravstvo je kompleksen sistem, zato ga parcialni, administrativno naravnani ukrepi ali zgolj popravki zakonov ne bodo izboljšali.
Potreben je sistematičen pristop po korakih, ki bo na podlagi celovite primerjalne analize z državami, v katerih zdravstvo dobro deluje, razkril vzroke za slabo delovanje posameznih področij zdravstva (osnovnega – primarnega, bolnišnic – sekundarnega, akademskega – terciarnega ter zavarovalništva) in NIJZ. Temu morajo slediti ustrezni in obvezujoči ukrepi z določenimi roki ter nosilci. Opredeliti moramo razloge za pomanjkanje družinskih in urgentnih zdravnikov, ginekologov ter pediatrov. Ali je odgovor sedanja kolektivna pogodba? Odgovoriti je treba na vprašanje, na osnovi česa pride do razlik v plačilu zdravniku za storitev v javnem zdravstvu in koncesionarju oz. zasebniku ter kako je to urejeno v EU. Ali pri odločanju igra vlogo ideologija? Odgovoriti moramo na vprašanje, ali je naše zdravstvo organizirano racionalno! Zakaj imamo na razdalji 60 kilometrov (Ljubljana–Jesenice) trikrat organizirano ginekološko-porodniško bolnišnično dejavnost? Pri tem nam bi pomagali podatki o kakovosti in varnosti po bolnišnicah, oddelkih. Zavarovalništvo mora biti v rokah prave zavarovalnice, brez vpliva dobaviteljev (tudi farmacije), brez sindikatov. Zakaj imamo še vedno delilnico denarja po načrtu in ne prave zavarovalnice? Ljudem moramo jasno predstaviti, kako zberemo denar, kako in za kaj ga razdelimo ter kaj in koliko si lahko za ta denar privoščimo.
EU in slovenski ideološki ostanki preteklosti
Ker je EU prepustila urejanje zdravstva državam članicam, sprememb – prepotrebnih glede na demografijo in razvoj medicine – v organizaciji, financiranju in upravljanju zdravstva pri nas ni bilo. Ob tem se je zaradi ideoloških ostankov preteklosti razvil izrazit odpor proti spremembam na vseh že omenjenih, za delovanje zdravstva pomembnih segmentih. Zakaj je potreben stalen boj proti koncesionarjem, ko vemo, da zaradi financiranja sodijo v javni sistem? Zakaj – ob pomanjkanju denarja – dovoljujemo, da nas izsiljujejo dobavitelji (s pomočjo zdravnikov), in zakaj ne ravnamo tako kot Tajvan, kjer je za najdražje materiale, če so nujni, potrebno dodatno zavarovanje? Zakaj ne priznamo, da samo z obveznim zdravstvenim zavarovanjem (ob dodatku obveznega prispevka) ne moremo financirati vseh potreb pacientov? To so v EU že zdavnaj ugotovili! Zakaj ves čas govorimo o vzdržnosti financiranja zdravstva, pri tem pa se tega problema ne lotimo in je vse – vključno z ZZZS, njegovo skupščino in upravnim odborom – pod vplivom politike?
Vloga Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Ob omenjanju ZZZS in s tem vprašanj, povezanih s financiranjem bolnišnic, kjer porabimo 60 odstotkov denarja v okviru sistema SPP-DRG (metoda razvrščanja pacientov, ki standardizira cene zdravstvene oskrbe z združevanjem klinično podobnih stanj in postopkov), naj vprašam: zakaj tega sistema stalno ne posodabljamo, kot to delajo v tujini? Razvoj v medicini je skokovit! Zakaj ob tem sistemu financiranja nimamo realnih podatkov o kakovosti? Zakaj? Problemi so v sistemu DRG. Ker je plačilo v sistemu SPP-DRG fiksno, so bolnišnice finančno nagrajene za čim hitrejše ter varnejše zdravljenje in odpust pacientov. Ob tem imamo izrazit primanjkljaj kadra na primarni ravni, kamor taki – hitro odpuščeni – pacienti prihajajo. O tem takratni minister dr. Keber ob uvedbi DRG ni razmišljal! Čeprav je sistem DRG učinkovit, lahko povzroči nenamerne ali celo namerne posledice, ki zahtevajo natančno spremljanje s strani zdravstvenih organov: bolnišnice lahko umetno pretiravajo z resnostjo diagnoze v zdravstveni dokumentaciji, da bi pacienta potisnile v višje plačano raven DRG. »Izbira češenj« oz. pacientov: ponudniki lahko dajejo prednost sprejemu pacientov z nizkim tveganjem, ki so zelo dobičkonosni v okviru stopenj DRG, hkrati pa se izogibajo kompleksnim pacientom, katerih zdravljenje stane več kot fiksno povračilo. Da bi se spopadli s temi težavami, sodobni sistemi DRG uporabljajo prilagoditve za izstopajoče vrednosti (dodatna plačila za izjemno drage primere). Poleg tega bi morale regulatorne institucije v državi vzpostaviti natančen nadzorni sistem nad kakovostjo, da bi preprečile nedovoljeno ravnanje! V nekaterih državah te vplive zmanjšujejo tudi s specializacijo bolnišnic (npr. Nizozemska); ob tem dosegajo nižje cene zaradi učinkovitejše izrabe opreme, prostorov in kadrov.
ZZZS neupravičeno imenujemo zavarovalnica
Ostanimo pri naši blagajni (ZZZS), ki jo neupravičeno imenujemo zavarovalnica! Prvič, kaj menite o tem, da glede našega obveznega zdravstvenega zavarovanja nimamo nobene pisne pogodbe? Brez nje o vseh naših pravicah odloča skupščina ZZZS, v sodelovanju s sindikati in dobavitelji, in sicer z oblikovanjem Pravil zdravstvenega zavarovanja. Prilivi v ZZZS se pogosto zaradi zmanjšanja števila zaposlenih znižajo. ZZZS ob tem sredi leta zniža ceno storitvam, ne glede na podpisano letno pogodbo! Drugič: ob ohranjanju statusa quo glede števila bolnišnic in njihovih oddelkov ustvarja velike neracionalnosti (od Ljubljane do Jesenic imamo na razdalji 60 km tri ginekološko-porodniške oddelke). Denar deli plansko in s tem ohranja bolnišnične kapacitete ne glede na vsebino in kakovost storitev. V nasprotnem primeru naleti na proteste lokalnih skupnosti s podporo lokalne politike. To je nesprejemljivo, a mogoče, ker nimamo podatkov o kakovosti in varnosti v bolnišnicah in oddelkih. Tretjič: bistveno je, da klinični strokovnjaki, ekonomisti in statistiki redno organizirajo preglede plačilnih standardov DRG, da se zagotovi njihova racionalnost in pravičnost, hkrati pa se izboljša učinkovitost DRG. Četrtič: ob ureditvi zavarovanj po vzgledu držav v EU je nujna uvedba participacije, z odstotkovno omejitvijo glede na dohodek ali pokojnino zavarovanca na letni ravni. Otrokom, študentom in socialno ogroženim je treba zagotoviti kritje iz proračuna!
Rešitve za izhod iz krize zdravstva
Naštetih je nekaj morda pomembnih vprašanj in nakazanih nekaj možnih rešitev za izhod iz krize našega zdravstva, do zdaj podvrženega ideologiji preteklosti. Ti ideologi nas še kar naprej zavajajo, kako dobro zdravstvo smo imeli v Jugoslaviji. Podatki tega ne potrjujejo! Z delom sem začel leta 1972 in za to trditvijo stojim ter jo lahko tudi natančno obrazložim. Res pa je, da ni bilo čakalnih dob; naredili smo vse, zato pa smo leto za letom tiskali denar ter imeli katastrofalno inflacijo!
