Piše: prim. Janez Remškar, dr. med.
Jasno je, da zakon nujno potrebujemo! Potrebujemo zakon o kakovosti in varnosti v zdravstvu! Preobrat na področju kakovosti in varnosti v zdravstvu je pomenilo poročilo American National Academy of Medicine leta 2000, objavljeno v knjigi: »To err is human!« (Motiti se človeško?)
V ZDA so pred tem naredili obsežno analizo, ki je pokazala bistvene razloge za nenamerne ali nepričakovane posledice za zdravje pri pacientih med zagotavljanjem zdravstvene oskrbe. Ugotovili so, da je napak veliko! Potrdili so, da je 80 do 90 odstotkov napak posledica slabega sistema, za kar je odgovorna oblast. 10 do 20 odstotkov napak je bila posledica ravnanja posameznika, pri tem pa namernih napak skoraj ni bilo! To poročilo je pomenilo začetek graditve varnejšega zdravstvenega sistema in je povzročilo večjo ozaveščenost o medicinskih napakah v ZDA. Prizadevanje za varnost bolnikov, ki je sledilo tej izdaji, se po svetu nadaljuje, nekje hitreje, nekje počasneje!
Korak naprej ali le formalnost?
V Sloveniji je sedanja vlada je pripravila, parlament pa sprejel zakon o kakovosti v zdravstvu. S tem se sedaj hvalijo, kot da je že vse narejeno! Res je, sprejeli so zakon. Ob tem je nujno povedati, da je bilo do sedaj napisanih veliko dokumentov, priporočil, kazalnikov, knjig o kakovosti in varnosti (prof. dr. Andrej Robida. dr. med.) ter izobraževanj. In kaj so sedaj osnove za hvaljenje? V zapisanem je predvideno, kdo bo kaj zagotavljal na področju kakovosti, naloge izvajalcev, pacientov, ZZZS, zbornic, nevladnih organizacij. Predvidene so komisije, agencija za kakovost, predviden je način sporočanja o napakah, podatki o kakovosti bodo javni (mogoče bodo primerjave med bolnišnicami), navedeno je, kako bo z nadzori, zapisano je tudi, da za sporočevalca o nezgodi ne sme biti posledic! Vključene so tudi kazenske določbe.
Sistemske napake in pomanjkljivosti
Marsikaj je torej zapisano, ne prvič! In kako bo z realizacijo? Ob slednjem, kazenskih določbah, so »pozabili«, da v veljavnem Kazenskem zakoniku obstaja 26. člen, ki navaja: »Kazensko dejanje je, če storilec ni ravnal s potrebno pazljivostjo ali če se ni zavedal, da lahko stori kaznivo dejanje, pa bi se bil po okoliščinah in po svojih osebnih lastnostih tega moral zavedati.« Vsak v zdravstveni dejavnosti bi moral biti po tej dikciji nezmotljiv! Ali je to realno? Ni! Prav zato morajo biti zapisana pravila, standardi, da se možnost napak čim bolj zmanjša, in vsi bi se morali teh pravil držati! Kot verjetno veste, imamo v Sloveniji uvedeno akreditacijo zdravstvenih ustanov. V teh pravilih je zapisanega veliko tistega, kar naj bi zagotavljalo kakovost in varnost pacientom. Ampak spomniti se moramo nesrečnih dogodkov v bolnišnicah, ki so nastali kljub akreditacijam. Jasno! Napake so ob zapisanem mogoče tudi zaradi preobremenitev, slabe komunikacije, pomanjkanja kadra, pomanjkljivega znanja in pomanjkljive spretnosti, neustrezne opreme itd., kar so zapisali že Američani! Za to je odgovoren sistem! O tem pa pri nas niti besede!
Stres, neustrezna usposobljenost, odgovornost
Kot primer neprimerne usposobljenosti v preteklosti navajam, da sem moral začeti dežurati v univerzitetni ustanovi po letu dni specializacije, s tem da do tedaj nisem naredil samostojno, ob nadzoru, nekaterih storitev (intubacija, vstavitev pace makerja itd.), ki so v urgentnih stanjih lahko nujne! Lahko mi verjamete, da sem bil ves čas dežurstva v velikem stresu in strahu v pričakovanju pacienta, ki bi potreboval prav to, ali da bi se nekomu od ležečih pacientov poslabšalo stanje in bi potreboval tak poseg! Ali je to bilo odgovorno s strani vodstva? A tedaj smo govorili in še govorimo, da smo imeli odlično zdravstvo! Podobno se dogaja tudi sedaj! Praviloma v sistemu »ne najdemo« napake, praviloma se išče krivda pri posamezniku. Na osnovi zapisanega bodo padli očitki, da branim zaposlene v zdravstvu! Morda, a z razlogom! Sistem zdravstva pri nas na marsikaterem področju ne deluje in na to je treba pokazati ter opozoriti!
Primerjave med bolnišnicami – utopija ali prihodnost?
Zapis o javni primerjavi kakovosti dela med bolnišnicami je tudi le črka na papirju. Ker smo bili in smo še vedno vsi navajeni na enakost na vseh področjih, je to ta čas neizvedljivo! Vsi smo odlični! Verjetno se še vsi dobro spominjamo nasprotovanja, da bi objavljali kje, kaj in zakaj so razlike v uspešnosti med gimnazijami v Sloveniji! Ali bo ta vlada, ki ne pozna meritokracije, dovolila primerjave v zdravstvu? Povedati je treba, da pravih primerjalnih podatkov nimamo (učinkovitost, strokovnost posameznega oddelka, zdravstvenega doma, zdravnika). Ali bodo to dovolili župani? Če se bo to realiziralo, bo treba zagotoviti pacientu prosto izbiro zdravnika, bolnišnice. To še ni vse! Ob vsem naštetem nam bo v resno napoto kolektivna pogodba, ki nagrajuje leta dela na delovnem mestu in ne rezultatov dela posameznika, česar, kot sem zapisal, ne merimo! Tu nam bo v napoto še pomanjkanje pooblastil vodstvom bolnišnic pri nagrajevanju zaposlenih!
Pri vsem tem se mi postavlja vprašanje, ali na ministrstvu za zdravje res mislijo, da nimamo sistemskih napak, zaradi katerih lahko pride do škode pri pacientu. Navajam: »Nevarna dejanja so kot komarji. Lahko jih poskušate pokončati drugega za drugim, vendar bodo vedno drugi, ki bodo zasedli njihovo mesto. Edino učinkovito zdravilo je izsušitev močvirij, v katerih se razmnožujejo. V primeru napak in kršitev so ‘močvirja’ sledeča: razdrobljenost dela po slovenskih bolnišnicah (ob majhnem številu posegov neustrezne izkušnje, slaba komunikacija, delovne obremenitve, neustrezni zaščitni ukrepi, slaba organizacija ali celo komercialni pritiski, da bi se delo opravilo … Seznam je potencialno dolg, vendar so vsi ti latentni dejavniki teoretično zaznavni in popravljivi, preden pride do nesreče.« (To Err is Human, Institut of Medicine, National Academies Press, 2000) Teh pomembnih pogojev za resno, odgovorno delo na kakovosti in varnosti v zdravstvu se zakon ne dotika! Čemu le? Kajti snovalci zakona so kakovost in varnost vrgli v en koš! Namenoma? Mislim da!
Izobraževanje in profesionalnost – temelj varnosti
Napake kadra imajo lahko hude posledice za paciente, saj vodijo v obolevnost, umrljivost in povečane stroške zdravstvenega varstva. Izobrazba je ključnega pomena za opremljanje prihodnjih zdravstvenih delavcev z znanjem, veščinami in s stališči, potrebnimi za zmanjšanje napak in spodbujanje varnosti pacientov. Kompetentni zdravstveni delavci imajo manjšo verjetnost, da bodo povzročili napake (imamo premalo simulacijskih laboratorijev, kjer bi se specializanti učili praktičnega dela na lutkah). Ob tem pa je izjemnega pomena tudi profesionalnost pri našem delu, kar v prenesenem pomenu pomeni, da smo odgovorni javnosti, če želimo, da nam javnost zaupa! A za to potrebujemo, če se omejim na izbiro zdravnikov, dvoje: izbira študentov medicine ne sme sloneti izključno na izbiri najboljših po rezultatih iz srednje šole (mednje padejo tudi »štrebarji« in ne le najbolj bistri z empatijo). Potrebna je selekcija, tudi selekcija glede na človeške lastnostih, kot so: vestnost, odličnost, integriteta, odgovornost, spodobnost za timsko delo, osredotočenost na bolnika, intoleranca na stres! Taki testi so javno dostopni, odlični in po njih delajo v tujini! Zakaj pri nas ne? Za uspešno delo na področju kakovosti in varnosti moramo študente učiti še profesionalnega dela, odgovornosti do javnosti torej. V tem pogledu so mladim najslabši zgled prav politiki!
Kakovost vs. varnost – zakaj ju ne smemo mešati?
Za konec! Sprašujem se, zakaj v naslovu zakona ni omenjena varnost. To pomeni varnost za paciente in zaposlene. Kakovostno zdravstveno varstvo pomeni delati pravilno – za pravega pacienta, ob pravem času, na pravi način – da se dosežejo najboljši mogoči rezultati. Mimogrede, ali pri nas naredimo vse, kar pacient potrebuje, ob pravem času? Kakovost se nanaša na stopnjo, do katere storitev izpolnjuje ali presega pričakovanja pacientov. Gre za storitev, ki je primerna za predvideni namen in izpolnjuje potrebe pacienta! Da bi zagotovili kakovost, bolnišnice vzpostavijo postopke in standarde nadzora kakovosti.
Varnost pomeni nekaj drugega! Pomeni zaščito ljudi in okolja pred škodo. Vključuje prepoznavanje in obvladovanje varnostnih tveganj in nevarnosti na delovnem mestu ter sprejemanje ukrepov za zmanjšanje tveganja za nesreče in poškodbe. Varnost je ključnega pomena v panogah, kot so zdravstvo, letalstvo, gradbeništvo, proizvodnja, kjer obstaja veliko tveganje za poškodbe delavcev in javnosti! V ta namen je potrebno poročanje o napakah, tudi potencialnih, pri katerih še ni prišlo do škode za pacienta, a bi lahko prišlo do nje, brez zadržkov, brez kaznovanja sporočevalca, natančno analiziranje, lahko tudi s pomočjo zunanjih strokovnjakov (iz druge bolnišnice)
Osebno na osnovi izkušenj, poznavanja tega področja v svetu ocenjujem, da sprejeti zakon ne pomeni še nič! V našem ravnanju v vseh delih naše družbe je pred tem treba marsikaj spremeniti! Malo za hec: naj bodo zgled politiki!
