Na kateri osnovi lahko zdravstvena zavarovalnica zahteva od zdravnika obrazložitev za odobritev staleža za nego otroka in zakaj se ne obrača neposredno na starše bolnih otrok, ki so dolžni v izjemnih primerih zagotoviti vso potrebno dokumentacijo?
Poslanka SDS mag. Karmen Furman je na ministra za zdravje Aleša Šabedra naslovila pisno poslansko vprašanje v zvezi s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja. Celotno poslansko vprašanje objavljamo v nadaljevanju:
Name se je obrnil zdravnik pediater s sledečim problemom. S strani zdravstvene zavarovalnice je prejel dopis, v katerem ga pozivajo, naj poda obrazložitev, zakaj je materi bolnega otroka odobril stalež za nego otroka za 8 ur dnevno, saj je njen partner zaposlen za polovični delovni čas. Po mnenju zavarovalnice bi torej za bolnega otroka deloma lahko skrbel oče, torej 4 ure. Kaj pa ostale 4 ure?
V 138. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je med drugim zapisano:
(2) V primeru zadržanosti od dela zaradi nege ožjega družinskega člana traja taka odsotnost do:
1. sedem delovnih dni za nego ožjega družinskega člana, s katerim živi v skupnem gospodinjstvu;
2. petnajst delovnih dni za nego otroka do 7. leta starosti ali zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka.
(3) Pravica iz prejšnjega odstavka se izjemoma lahko podaljša, kadar to terja zdravstveno stanje, tako da traja največ do:
1. 30 delovnih dni za nego otroka do 7. leta starosti ali za starejše zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadete otroke;
2. 14 delovnih dni za nego drugih ožjih družinskih članov;
3. 6 mesecev za nego otroka zaradi nenadnega hudega poslabšanja zdravstvenega stanja;
4. do 18. leta otrokove starosti zaradi težjih rakastih obolenj, težjih možganskih okvar in v drugih primerih poslabšanja zdravstvenega stanja v skladu z zakonom.
(4) Zavarovanec ima pravico do nadomestila plače za nego ožjega družinskega člana, če nege ne more zagotoviti zakonec, ki je nezaposlen, upokojen ali lahko zagotavlja nego brez zadržanosti od dela.
Kot je zapisano na spletni strani ministrstva, lahko v praksi nastopijo primeri, zaradi katerih zakonec, ki je nezaposlen (ni v delovnem razmerju, ne opravlja samostojne dejavnosti, ni kmet, ipd.) ali upokojen, ne more zagotoviti nege otroka. Razloge mora dokazati zavarovanec, ki uveljavlja pravico do nege, in sicer z ustrezno dokumentacijo (npr. pogodbo o opravljanju dela, zdravniškim potrdilom, itd.) ali na podlagi izjave v primerih, ko z dokumentacijo ne razpolaga (npr. v konkretnem primeru podpiše izjavo, kolikor ur je opravljal kratkotrajno delo na dan, ko je zaposleni zakonec uveljavljal nego).
Nadalje je zapisano, da je v vsakem posameznem primeru treba ugotavljati vse okoliščine konkretnega primera, pri čemer je treba izhajati iz dejstva, da mora imeti otrok v času bolezni oziroma poškodbe dejansko zagotovljeno ustrezno nego.
Omenjeni zdravnik še opozarja, da ga je zdravstvena zavarovalnica pozvala, da napiše obrazložitev, zakaj je materi odobril stalež za nego otroka, če je oče zaposlen samo polovični delovni čas in da mora v tem primeru tudi preveriti vse okoliščine, da se bolniški stalež podeli. To je seveda nesmiselno, saj je v Pravilih določeno, da mora razloge dokazati zavarovanec, ki uveljavlja pravico do nege, in sicer z ustrezno dokumentacijo.
Po drugi strani pa zdravnika mati oziroma oče bolnega otroka, v primeru, da staleža ne podeli, lahko tožita, saj je v 30. členu ZZVZZ jasno določena pravica do nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana, ki traja v posameznem primeru največ do sedem delovnih dni, za otroke do sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka pa do 15 delovnih dni.
Zato me zanima:
– Kako komentirate omenjeni zapis?
– Ste seznanjeni s takšnimi primeri?
– Na kateri osnovi (zakon) lahko zdravstvena zavarovalnica zahteva od zdravnika tovrstne obrazložitve in zakaj se ne obrača neposredno na starše bolnih otrok – zavarovance, saj so le–ti dolžni v izjemnih primerih zagotoviti vso potrebno dokumentacijo?
Vir: sds.si
